調節和聚散功能的檢查方法和案例分析

文/王海英 王立書 陳麗萍 郝有英

1 調節（Accommodation）功能的測試

正視眼是在調節靜止時，從無限遠處物體發出的平行光線經人眼的屈光系統屈折后，形成焦點在視網膜上，因此看遠清楚；而近處物體（A）所發出的光線為散開光線，如果人眼的屈光系統的屈光力不改變的話，勢必結像于視網膜后（A '），即看近不清。但對于正視眼的人來說，看近清楚，也就意味著視遠和視近時的屈光力不同。通過研究發現，人眼在看近處物體時，屈光力增加，這種人眼自動改變晶狀體曲率以增加眼的屈光力，使近距離物體仍能成像在視網膜上，以達到明視的作用，稱為眼的調節。

調節遠點：當人眼在調節靜止時，和視網膜黃斑部共軛的那一點稱為調節遠點，即所能看清的最遠一點。知道遠點的位置就能確定屈光不正的性質和程度。

調節近點：當眼在動用最大的調節力時，和視網膜黃斑部共軛的那一點稱為調節近點，即所能看清楚的最近一點。

調節范圍：調節遠點與近點間的任何距離均能運用調節達到明視，這范圍即稱調節范圍。

調節力：調節作用時，因晶狀體變化而產生的屈光力，以屈光度（D）為單位來表示。

調節廣度：注視遠點時與注視近點的屈光力之差稱作調節廣度（絕對調節力，最大調節力）。

調節廣度的測試方法有移近法、移遠法和鏡片法，另外，還可以按照年齡從DONDER’S表查出和根據HOSTETTER公式計算求得。

對調節功能的測試一般包括四個方面，即調節廣度的測定、調節靈敏度的測定、調節反應的測定以及測量正負相對調節。

1.1 調節廣度（Amplitude of Accommodation）的測試

1.1.1 移近法（Push up method）

移近法是通過物體的逐漸移近使光線的發散度逐漸增加，來刺激人眼調節的產生。是一種主觀測量調節廣度的方法。

注意：用移近法測量調節廣度時，由于在移近過程中距離的減少使視標放大，因此使結果偏大，解決的方法之一，可以在視標移近至20cm時減小視標，至10cm時再次減小視標。

調節廣度=1/近點（m）

1.1.2 移遠法（pull away）

對于兒童的測量，移遠法較容易控制，找到第一個清晰的值，準確測量距離，倒數即為調節廣度。

1.1.3 鏡片法（minus to blur and plus to blur）

通過眼前增加正鏡或負鏡來放松或刺激調節，獲得調節廣度的具體值。這是一種主觀測量調節廣度的方法。由于采用移近法時，視標移近產生近感性調節和視標變大的效應，因此鏡片法測量的結果比移近法大約低2D。

在40cm測量時有兩種情況：第一能看清視標，此時在眼前加負鏡至模糊，記錄最后清晰的負鏡值，調節廣度=/所加負鏡度/+2.50D；第二看不清視標，此時加正鏡至清晰，調節廣度=2.50D-所加正鏡度。

1.1.4 查表法

調節廣度隨著年齡的增加而逐漸減少，我們可以用Donder's表、Hofstetter公式來估計一個人的調節廣度，也可以用查表和公式法計算出來的調節光度來判斷測量的結果，衡量調節的能力。

1.1.5 公式法

20世紀50年代，Hofstetter經過大量臨床實驗統計，提出年齡與調節廣度關系的經驗公式：

最小調節廣度=15-0.25×年齡

平均調節廣度=18.5-0.30×年齡

最大調節廣度=25-0.40×年齡

1.2 調節反應（Accommodative Response）的測定

1.2.1 BCC（FCC）試驗

交叉十字視標試驗是在被檢者雙眼注視狀態下，觀察近距離物體時的調節狀態，調節超前亦或調節滯后，也經常應用在確定老視患者的試驗性下加光。這種方法要依賴患者的反應，因此是一種主觀測量調節反應的方法。

① 橫豎線的清晰度相同：調節刺激等于調節反應，最小彌散圓落于視網膜上，使橫焦線位于網膜前，豎焦線位于網膜后，距離相同，患者感覺橫線豎線一樣清晰；

② 豎線較橫線清楚：最小彌散圓落于視網膜之前，豎線距離視網膜比橫線距離視網膜近，調節反應大于調節刺激，調節超前，此時可以增加負透鏡，使光線發散，當最小彌散圈在視網膜上時，橫豎線分居兩側，患者感覺同樣清晰，增加的負鏡為調節超前量；

③ 橫線較豎線清楚：最小彌散圓落于視網膜之后，豎線距離視網膜比橫線距離視網膜遠，調節反應小于調節刺激，調節滯后。此時可以增加正透鏡，使光線會聚，當最小彌散圈在視網膜上時，橫豎線分居兩側，患者感覺同樣清晰，增加的正鏡為調節滯后量。

1.2.2 MEM試驗

這是在單眼的狀態下檢查調節反應的一種方法，不依賴顧客的反應，而根據視網膜檢影來判斷調節的反應，結果更為可靠，同時也方便對兒童的檢查。但是相對BCC試驗，相對費時、增加了檢查者的難度。

雖然MEM檢測調節，但雙眼視功能也被評估。如被檢眼需用低于正常值的正鏡甚或負鏡來中和，則可能是調節過度，或者高度外隱斜伴正融像聚散下降，后者運用調節性聚散以補充融像性聚散的不足，以維持兩眼單視，盡管可能調節過度而視物模糊。同樣，高正鏡中和可能是由于調節不足或者高度內隱斜伴負融像性聚散下降。

MEM檢影測量的是調節反應，建立在患者遠距離的屈光不正完全矯正的基礎上，在進行MEM時，必須有正常室內照明，因暗照明會影響調節反應。在被測眼前增加鏡片時一定要快，因為長時間在眼前放置鏡片會改變調節反應。檢測結果為+0.25D至+0.50D，若低于0或者高于+0.75D則有問題。

1.3 調節靈敏度(Accommodation Facility)的測定

調節靈敏度的測試常見有兩種方法，第一通過改變注視的距離改變所需要的調節，即Hart表法；第二為通過在眼前加正負透鏡來改變調節，即翻轉拍法。

利用翻轉拍測量調節靈敏度最初用在年輕人，后來逐漸應用在兒童和30～40歲的人群。

因為該測試是一個主觀的方法，所以有研究顯示當用在8歲以下兒童時，測試的結果可能不可靠，需要視光師在測量的時候要加以注意，確保兒童提供了正確的反應。

雙眼翻轉拍實驗在測試過程中涉及到調節和集合兩方面的變化，并不單純地只反映調節靈敏度的變化，例如在眼前增加負透鏡，增加調節的需求，患者動用調節使視標變清晰的同時勢必也刺激了調節性集合，因此患者需要動用融像性聚散代償調節性集合，來維持視標的單一，即不出現復視。因此當加負鏡時，同時評估患者動用調節和負融像性聚散的能力；加正鏡時，則評估患者放松調節和正融像性聚散的能力。所以任何一方面的問題都會出現不良的結果。

因此，建議先進行常規的檢查雙眼調節靈敏度，正常的結果往往意味著在這兩個領域都是正常的，雙眼檢測視標必須能控制抑制。視標應由三部分組成：一部分視標僅能被右眼所見，一部分僅能被左眼所見，一部分能被兩眼同時所見。可以用偏振片結合偏振眼鏡使字標分離，還有紅綠眼鏡結合紅綠片加透明的部分。另外，也可以在被檢者手持鉛筆放在檢查卡片和被檢者鼻梁之間，用生理性復視的存在與否來辨認是否單眼被抑制。當雙眼靈敏度失敗時，再進行單眼的測試。如果單眼能夠通過測試，說明調節的反應是正常的，患者的情況很可能是雙眼視覺的問題。

1.4 正相對調節（PRA）及負相對調節（NRA）的測定

正負相對調節是指在雙眼注視狀態下，患者的集合需求保持不變時調節能增加或減小的能力。負相對調節是集合相對不變時減少的調節量，通過讓患者注視40cm處視標，增加正鏡，使光線匯聚，呈像于視網膜前，被檢者為了看清視標，則需要放松調節來保證視標的清晰，在放松調節時，放松的調節性集合被正融像性集合代償。由于注視40cm，調節能被放松的最大量只有2.50D，因此負相對調節最大只有+2.50D。正相對調節是集合相對不變時增加的調節量，通過讓患者注視40cm處視標，增加負鏡，使光線發散，呈像于視網膜后，被檢者為了看清視標，則需要增加調節來保證視標的清晰，在增加調節時，出現的調節性集合被負融像性集合代償。

在測試過程中，調節性集合增減的量由融像性聚散代償，因此NRA/PRA的測定除用來分析調節，也有助于雙眼視功能的分析，同時也是精確老視患者下加光的方法之一。

2 聚散（Vergence）功能的測試

當人眼注視遠處物體時，雙眼的視軸平行、調節靜止，而雙眼在注視近處物體時，雙側眼球向內旋轉，使兩眼的視軸正對所看的物體，物體在視網膜上的所成的像正位于雙眼黃斑中心凹部位，在一定范圍內物體距離越近，眼球內轉的程度也愈大，這種現象稱為集合作用。

集合分自主性和非自主性兩種。自主性集合是視覺反射運動中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使兩眼視軸向鼻側集合，由大腦額葉司理；非自主性集合是一種視覺反射，它是通過大腦枕葉知覺中樞建立的條件反射，是不由人的意愿控制的，產生非自主性集合的條件刺激是物像離開兩眼黃斑部向相反方向的運動，其皮下中樞存在于中腦帕黑氏核處，再到雙眼內直肌使雙眼同時內轉發生集合，其包括：張力性集合、融像性集合、調節性集合和近感性集合4種。

張力性集合（tonic convergence）：人在睡眠（全麻）的狀態下，兩眼視軸偏向外方，當清醒睜眼時，雙眼內直肌經常接受一定量的神經沖動，使其保持一定的張力克服視軸的發散，以維持第一眼位，雙眼視軸平行，這是無意志性的眼肌緊張作用；

融像性集合（fusional convergence）：當雙眼注視一目標而物像落在兩眼視網膜對應點稍鼻側或顳側時，為將兩單眼的視標融合為一，使不致發生復視，視覺運動反射回引起融像性集合，使物像落在兩眼視網膜對應點上；

調節性集合（accommodative convergence）：集合運動向固視目標產生調節時，引起調節性集合，因此會發現在出現復視前往往視標先變模糊，這就是調節性集合的參與所致；

近感性集合（proximal convergence）：心理上對目標趨近的反應。

在測定患者的聚散能力時，關鍵是尋找患者的三個反應點：

A.模糊點：說明患者的融像性集合使用完畢，開始動用調節性集合維持雙眼單視。

B.破裂點：說明患者全部的集合使用完畢，不能維持雙眼單視。

C.恢復點：說明患者重新通過動用集合來恢復雙眼單視。

聚散功能的測試：在視功能的檢查和評估中，聚散的檢查是其中非常重要的內容，檢查內容包括：集合廣度的測定，水平和垂直聚散力的測定，聚散靈敏度的測定等等。

2.1 集合廣度（Amplitude of Convergence）的測定

集合近點（Near Point of Convergence，NPC）的測定：

集合近點測量的目的是為了了解患者的集合廣度。集合近點的遠離在臨床中常被很多視光師作為診斷集合不足的一個重要參數。

集合近點的終止點為視標變為兩個或一眼外轉，測量近點的距離，通過公式：集合廣度=10×PD/距離 來計算集合廣度，距離使用近點到旋轉中心的距離，我們通常用2.7cm代表角膜頂點到旋轉中心的距離，所以計算時要在近點的基礎上增加2.7cm。例如近點為7cm，瞳距為60mm，集合廣度=10×60/9.7=61.9棱鏡度。

當測量的近點時破裂點距離大于5cm，推薦讓顧客配戴紅綠眼鏡，注視筆燈，逐漸移近至筆燈變為2個，記錄破裂點，然后逐漸遠離，記錄恢復點。并重復3～5次。觀察測量結果的變化。

2.2 遠近距水平聚散力（Horizontal Vergences at Distance and Near）的測定

水平聚散力的測定可以通過綜合驗光儀上的Risley旋轉棱鏡和直接在眼前加棱鏡條兩種方法測得。

綜合驗光儀加旋轉棱鏡，因為所加的棱鏡逐漸變化，因此也把這種方法稱作平滑聚散力測量；而外加的棱鏡條因為變化是逐階發生的，因此稱作階梯性測量。兩種方法的原理相同，都是通過通過基底向內和基底向外三棱鏡的引入使雙眼視網膜物像分離，促使患者運用水平聚散力來補償物像分離，維持雙眼視，因此可以了解患者的水平聚散功能。階梯性測量能夠方便看到被測者的眼睛，尤其適用于兒童的測量。

在眼前增加基底向內的棱鏡時，患者為了維持視標的單一需要雙眼發散，首先通過放松調節來放松集合，保持視標單一，但是一般由于患者的遠用屈光度已被完全矯正，因此觀察6m處物體時，調節已經放松為零，也就是沒有可以放松的調節性集合，所以應該不會出現模糊點。若出現了模糊點則說明患者的遠用屈光矯正存在正鏡不足或負鏡過大的失誤，應重新核查遠用處方。然后使用融像性發散維持單一。使用完畢后出現破裂點，在模糊點缺乏的情況下，破裂點代表著負融像集合的極限，恢復點意味著在復試產生后，即雙眼視狀態被破壞情況下，患者恢復雙眼視的能力。在雙眼前增加基底向外的棱鏡，測量模糊點，破裂點和恢復點，記錄方法是模糊點/破裂點/恢復點。

2.2.1 遠距離平滑水平聚散力的測定

把雙眼旋轉棱鏡刻度調回0點，囑患者仍然注視6m處視標，同時以每秒1△的速度勻速增加基底向內棱鏡和基底向外的棱鏡度數，令患者報告模糊點、破裂點和恢復點并記錄棱鏡總量。

在眼前增加基底向內的棱鏡時，患者為了維持視標的單一需要雙眼發散，首先通過放松調節來放松集合，保持視標單一，但是一般由于患者的遠用屈光度已被完全矯正，因此觀察6m處物體時，調節已放松為零，也就是沒有可以放松的調節性集合，所以應該不會出現模糊點。若出現了模糊點則說明患者的遠用屈光矯正存在正鏡不足或負鏡過大的失誤，應重新核查遠用處方。然后使用融像性發散維持單一。使用完畢后出現破裂點，在模糊點缺乏的情況下，破裂點代表著負融像集合的極限。結果記錄：遠距聚散力：基底向內（BI）：模糊點/破裂點/恢復點；基底向外（BO）：模糊點/破裂點/恢復點，無模糊點時的記錄標記為×。

2.2.2 近距離平滑水平聚散力的測定

同遠距離的測量，只是投射單一獨立的視標于40cm處，并改變瞳距為近用瞳距。

2.2.3 遠近距離階梯性聚散力的測定

與平滑測試一樣，在眼前增加基底向內的棱鏡，然后加基底向外的棱鏡，不同的是只測試破裂點和恢復點，測試時手持近視力卡于40cm處，另患者注視視力較差眼最好矯正視力的上一行，在眼前放置棱鏡條檢查。

該方法的優點在測試兒童時尤其突出，因為在眼前放置棱鏡條，仍然允許我們可以看見他們的眼睛，確保在檢查中的配合度，保證了檢查結果的可信性。

2.3 遠近距垂直聚散力（Vertical Vergences at Distance and Near）的測定

遠/近距垂直聚散力的測定：與水平聚散力的測量原理相同，只不過由于人眼的垂直融像力較弱，為了保持光學狀態的一致，雖然在雙眼前加棱鏡（棱鏡的初始刻度位于0，且位于水平位），但檢查時只改變一眼前的棱鏡來。加基底向上的棱鏡測量下轉量，加基底向下的棱鏡測量上轉量，右眼的下轉量等于左眼的上轉量，因此只測量單眼即可。因為在測的過程中調節并不改變，只需檢查破裂點和恢復點。然后再在同樣的眼前加基底向下的棱鏡，測量破裂點和恢復點。

測量遠近平滑垂直聚散力和遠近階梯垂直聚散力，記錄基底向上（BU）：破裂點-恢復點；基底向下（BD）：破裂點/恢復點。

2.4 聚散靈敏度（Fusinonal Vergences Facility）的測定

聚散靈敏度測定是用基底向內和基底向外棱鏡反復置于眼前，來評估融像聚散系統在一段時間內的反應動態方法。臨床上分為兩種實驗：一為快速改變棱鏡測量反應速度，二為保持一種棱鏡基底方向，測量聚散的持久力。聚散靈活度的檢測在評估一些有雙眼視異常癥狀，但是其他的融像功能檢查正常的病例非常有幫助。

臨床上常用的棱鏡組有以下幾種：

16△基底向外和4△基底向內；

8△基底向外和8△基底向內；

12△基底向外和3△基底向內（臨床上經常使用該組棱鏡鑒別有無癥狀）。

3 調節和聚散的相互關系

視近時，眼球發生的反射稱為調節三組合或者稱為近反射，由三部分組成：瞳孔收縮、集合運動和調節。三部分均由副交感神經支配，包括從中央E-W核至眼球的睫狀神經結。對應的效應器依次為瞳孔括約肌、內直肌和睫狀肌。其主要的作用是為增加神經支配效益和同步協調性，它們之間關系有調節性輻輳AC與輻輳性調節CA，分別與它們所需的量占比，就是AC/A與CA/C。

CA/C在臨床上使用較少，并未廣泛應用，在測試上需要也較困難。AC/A：（accommodative convergence to accommodation ratio）A表示調節力，C表示輻輳力，它是調節性輻輳與引起該調節輻輳的調節之比，是在一定的調節力下，眼睛所要用的輻輳度去除于調節力。在臨床上作為診斷與處理眼視覺異常的重要依據。一般分為刺激性AC/A與反應性AC/A。

日常使用的方法是以調節需求和所加上正鏡度數之和作為調節刺激，與所測試到調節性輻輳之比，就是所謂的刺激性AC/A比值。而反應性AC/A比值是真正的調節反應量，并不是調節刺激量，通常比調節刺激量小+0.25D～+0.50D。由于臨床上多用刺激性AC/A比值，最常用的是刺激性AC/A，正常的AC/A比為4△±2/D。

4 案例分析

▲ 計算20歲的的正視眼、近視（-4.00D）、遠視（+3.00D）的明視范圍是多少？在注視40cm處的物體時所動用的調節和集合為多少？

分析：20歲的患者調節力為10D，按公式：調節幅度 =1/近點+屈光不正度計算

20歲的的正視眼:

10D=1/近點+屈光不正度

近點=10cm

明視范圍：眼前10cm到無窮遠

注視40cm處的物體時所動用的調節和集合分別為2.50D和2.5ma

近視（-4.0D）：

10D=1/近點+屈光不正度

近點=1/(10D-屈光不正度)=1/14D=7cm

遠點=1/屈光不正度=1/-4=25cm

明視范圍：眼前7cm到25cm

注視40cm處的物體時所動用的調節和集合分別為0D和2.5ma

遠視（+3.0D）：

10D=1/近點+屈光不正度

近點=1/(10D-屈光不正度)=1/7D=14cm

遠點=1/屈光不正度=1/+3d=33 cm

明視范圍：眼前14cm到 眼后 33cm；注視40cm處的物體時所動用的調節和集合分別為5.50D和 2.5ma

▲ 張女士，遠視度數為+0. 50D，AC/A為15△/D，視遠時2△的內斜，患者注視33cm處物體，視近時發散的儲備力12△，PD=60cm，患者視近時會產生斜視嗎？若有，應為多大？

分析：正位眼必要的輻輳量：

PD×1/d×10=60×1/33×10=18△；

此患者則需要：18△-2△=16△；

患者實際產生的輻輳量為：

(0.5+1/33CM)×15=3.5×15=52.5△;

能產生的斜位量為52.5△-16△=36.5△

由于有視近時外展儲備力12△，所以可產生得斜位量為：36.5△-12△=24.5△

▲ 保女士，測得其調節廣度為2D，習慣看書的工作距離為33cm，請問是否需要配戴花鏡？若需要，其試驗性下加光為多少？通過正負相對調節的測定，發現患者的正相對調節為-1.00 DS，負相對調節為＋1.50DS，試問患者最終的精確下加是多少？

分析：看書的距離為33cm，即調節需求為1/0.33=3D，理論上應具有6D的調節廣度才可以舒適閱讀，患者只具有2D的調節廣度，所以需要配戴花鏡。

▲ 蔣先生，主客觀驗光得R：-3.00DS；L：-3.00DS/-1.00DC×180，測得調節廣度為2D，習慣近工作距離為33cm，請問是否需要配戴花鏡？說明理由；如果需要，請給出處方，并說明配兩副鏡的明視范圍。

分析：看書的距離為33cm，即調節需求為1/0.33=3D，理論上應具有6D的調節廣度才可以舒適的閱讀，患者只具有2D的調節廣度，所以需要配戴花鏡。

遠用處方的明視范圍：遠用屈光度矯正之后，相當于正視眼，近點=1/調節幅度=1/2=0.5m，患者戴鏡時的明視范圍：眼前0.5m到無窮遠處。

近用處方的明視范圍：近用處方是在遠用屈光度完全矯正的基礎上獲得的，配戴近用鏡后的明視距離：遠點=1/2.00=0.5m，即在眼前50cm處；近點=1/2.00+2.00=0.25m，即在眼前25cm處。

綜上可知，對調節和聚散功能的清晰了解是分析雙眼視功能的基礎，尤其是在測量的過程中把握關鍵點，準確測得各項參數，可以為下一步的正確分析做好鋪墊。?