屈光參差眼的特點與矯治

文/李琳琳

屈光參差是較為常見的屈光不正表現，在屈光不正的人群中普遍存在，影響成人屈光參差者戴鏡的舒適性，對于視覺發育期的幼兒來說，屈光參差可引起弱視，影響雙眼視功能的建立，造成不可逆的視功能不足。這就要求眼視光工作者在屈光檢查中能夠盡早發現兒童屈光參差，能夠準確地給予矯正與預防性的弱視治療。對于成人來說，不僅要求眼視光工作者給予顧客準確的驗配，還要做到使屈光參差者眼鏡配戴舒適。

1 屈光參差成因

屈光參差是指雙眼的屈光狀態不一致。一般來說，人眼的屈光狀態存在輕度的差異是比較普遍的現象，較低的屈光參差一般可以完全依靠配鏡來解決；但是，如果雙眼屈光參差較高，以致視網膜上的物像大小產生差距，則會影響雙眼的融像功能，進而影響立體視覺。

在人眼“正視化”過程中，眼軸增長，遠視逐漸消退，若此過程中兩眼眼軸發育不平衡，則易導致遠視消退的不平衡，進而會引起兩眼屈光度數甚至性質的不同；而后天性發展因素如手機、平板、電腦等各種電子產品的過度使用會產生輻射，從而損傷眼睛，長期使用還有可能造成眼部疲勞，甚至引發近視，在近視產生的過程中，兩眼屈光度發展不平衡，產生復性近視性屈光參差。

同時，屈光參差也可由外傷、手術、疾病等因素引起，如白內障術手術IOL的植入、角膜移植術、黃斑水腫等眼底疾病均可造成屈光參差。另外，某些先天性眼部疾病也會引起雙眼眼軸長度的不同。

2 屈光參差的臨床特點

2.1 雙眼視覺

低度屈光參差未矯正患者可以保持雙眼單視，但因雙眼調節為保持同步，總是處于緊張和放松的不斷平衡狀態，容易發生視物模糊、視覺干擾等視疲勞癥狀。而對于較高度數的屈光參差患者來說，較高度數眼的視網膜成像更加模糊，在雙眼嘗試融像時較為困難，容易出現抑制或交替注視的情況。

一般認為低于1.50D的屈光參差為生理性的，不會產生雙眼知覺異常；而高于2.50D時，會產生視網膜成像大小的不同，干擾雙眼的融合功能，但這也取決于屈光參差患者融合力的具體情況而定，也有可能患者雙眼融合力比較好，雖然雙眼存在高于2.50D以上的差異，但仍然可以正常融像。但有一點值得注意，不管屈光參差量多大，只要雙眼出現復視就應當診斷為病理性屈光參差。

2.2 單眼視力

在視覺發育期，如果患有較大的屈光參差，那么，屈光度高、視力差的那只眼會產生較深的抑制，不論視遠、視近，患者都會習慣性地使用視力好的那只眼，這樣就形成了單眼視力。

2.3 交替視力

常發生于屈光狀態為一眼近視，另一眼遠視或近視，且矯正視力較好的屈光參差患者中，此類患者看遠使用遠視或正視眼，看近使用近視眼，兩眼交替注視使用，因較少使用到調節，所以發生視疲勞的可能性非常小。

2.4 弱視和（或）斜視

視覺發育期發生的較大且未矯正的屈光參差，屈光度高的眼睛視力差，視網膜得不到清晰物像的刺激，容易產生屈光參差性弱視，進而影響雙眼同時視、融像、立體視等視覺功能的發育。

雖然屈光參差本身并不會引起斜視，但當產生屈光參差性弱視時，屈光度較高的眼睛更可能產生較深的抑制，影響雙眼的融像功能，當雙眼不能協同工作時，就容易失去共同的視覺方向，從而產生廢用性斜視。

3 屈光參差的矯治方法

Simons等學者發現屈光參差性弱視多發生在6歲之前，從臨床治療來看，6歲以下兒童治愈率高且療效穩固。因為在視覺剛剛發育時，屈光參差導致的弱視具有可逆性，早發現和及時、有效的治療，會大大提高其治愈率。

3.1 框架眼鏡

框架眼鏡是屈光參差較為傳統和簡單的矯正方法，一般情況下，屈光參差度數相差超過2.50D以上并使用框架眼鏡矯正者，其雙眼看到的物像大小存在差異，即不等像，可能會出現雙眼不能同時視、頭暈、復視等視覺干擾癥狀。對兒童來說，其可塑性較好，能更好地接受框架眼鏡，同時，兒童的屈光度還未穩定，需要定期復查更換眼鏡，使用框架眼鏡也是較為經濟的選擇。但由于鏡眼距、鏡片片型、棱鏡效應等的影響，框架眼鏡矯正較低度數屈光參差及效果較好，但對于高度的屈光參差患者則并不適用。

3.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡可矯正較高度數的屈光參差，其視網膜物像放大率較框架眼鏡的放大率變化小，特別是在高度數情況下其優勢更明顯；角膜接觸鏡沒有框架眼鏡的棱鏡效應，像差也相對較小，能夠避免視網膜物像的畸變，同時也能獲得更加寬廣的視野范圍，而這些都是框架眼鏡在矯正效果上無法與之相比的。

另一方面，角膜接觸鏡每日的配戴和護理工作都較為繁瑣，角膜接觸鏡驗配和護理不當極有可能導致各種眼部疾病的發生，此外，還需注意，角膜接觸鏡的適配人群有一定的限制。

3.3 角膜屈光手術

如果患者是成年人，雙眼的屈光度數也穩定，則角膜屈光手術是矯治屈光參差的一個選擇。目前，角膜屈光手術已發展較為成熟，對于屈光參差患者的融合和立體視功能也有一定的改善。但屈光手術對于患者的角膜、屈光度等條件有一定的要求，不是所有人群都適合，且手術費用較高，還存在一定的風險。

3.4 人工晶體植入術

無晶體眼會引起超高度的屈光參差，因此白內障、晶狀體異位等各種疾病導致的無晶體癥狀，應及時進行植入人工晶體的手術。

正因為上述各種矯治方法的不足，這些都使得有晶體眼后房型人工晶體植入術（ICL）在近視矯治的屈光手術中脫穎而出且逐漸興起，這種后房型人工晶體具備良好的穩定性，且可隨時取出，因此其也在逐漸替代角膜的屈光手術，此外，這種手術也可應用于較高度數的屈光參差患者，這樣就避免了框架眼鏡由于鏡眼距、鏡片片型等產生的雙眼像不等，也可避免配戴角膜接觸鏡每日佩戴護理等方面的繁瑣工作以及并發癥的產生，是值得推廣的一項屈光手術。

4 屈光參差的矯治原則

4.1 兒童

兒童屈光參差應早發現、早治療，以防弱視的發生，影響正常的雙眼視功能。

4.1.1 遠視性屈光參差的兒童

遠視性屈光參差的幼兒應采用全矯屈光處方充分矯正，防止弱視的發生。幼兒的適應能力較成人更強，即使較高度數的屈光參差也可以耐受并適應，這都有助于后期雙眼視覺能力的提高。

4.1.2 近視性屈光參差的兒童

近視性屈光參差的兒童也應全矯其屈光不正，鞏固雙眼視力，均衡兩眼的調節，保證其眼位。

4.1.3 已發生屈光參差性弱視的兒童

對于已發生屈光參差性弱視的兒童，在屈光矯正的基礎上，應同時進行弱視的綜合矯治訓練。

4.1.4 雙眼屈光參差高于1.50D且年齡較小的幼兒

對于雙眼屈光參差高于1.50D且年齡較小的幼兒，即使視力處于同年齡段正常值內，也應做預防性遮蓋，防止弱視的發生。

案例：某患者，男，4周歲，3歲常規體檢時屈光度篩查發現兩眼屈光參差。在家預防性遮蓋屈光度較低眼（左眼）半年多時間。

經檢查，結果如下：

裸眼視力：

R：0.6

L：0.8

睫狀肌麻痹檢影驗光：

R：0.7（+4.75DS）

L：0.9（+2.00DS）

眼位：角膜映光法檢查：正位

裂隙燈檢查：眼前段清，左眼下瞼結膜有一結膜結石

眼底檢查：正常

眼軸長度測定：

R：21.12mm

L：21.97mm

視功能檢查：同時視（+），融合（+），立體視配合不佳未查

該兒童遠視性屈光參差主要因雙眼軸長度差別所引起，雖雙眼矯正視力可達到該年齡段的正常水平，但雙眼屈光參差度為2.75D，較高，雙眼矯正視力相差2行，又處于視覺發育期內，屬發生弱視的危險人群。

為避免其發生弱視，平衡雙眼調節，鞏固視功能，遠用屈光矯正，處方為：

R：+3.50DS

L：+1.00DS

DPD=55mm。

左眼遮蓋，配合右眼做海丁格刷訓練（15min/天）。

4個月后復查：

檢影驗光：

R：0.8+（+4.50DS）

L：0.9-（+2.00DS）

原處方繼續戴鏡，左眼遮蓋4h/天，配合穿珠、描圖等訓練各15min/天。

病例分析：視覺發育期內由于異常視覺經驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正、形覺剝奪等）引起單眼或雙眼最佳矯正視力下降（低于相應年齡的視力），是弱視診斷的兩個主要方面。

該女童眼部無明顯器質性病變，雙眼矯正視力相差2行，右眼矯正視力雖可達到同年齡段水平線，但屬弱視高危人群，如不加以干預，會發展為屈光參差性弱視，影響雙眼視功能，適當的遮蓋與合理的訓練，將雙眼視力等同起來，不僅避免弱視的發生，也有助于今后雙眼調節等同的相關訓練，同時也能控制左眼較快發展成為近視。患兒年齡小，可適應較高的屈光參差，不適合配戴隱形眼鏡，因此，給予理論值上限的屈光參差耐受（2.50D）框架眼鏡矯正，收效明顯。

4.2 成人

對于成人屈光參差者屈光矯正，應遵循“有干擾癥狀、有視覺疲勞的屈光參差患者，即矯正”的原則，優先考慮屈光矯正配戴的舒適性。

4.2.1 視力尚可、無自覺癥狀、能保持雙眼視者

屈光參差者絕對沒有癥狀的可能性較小，即使是有交替視力的屈光參差者，用一眼看近時，另一眼發生生理性抑制；而用另外一眼看遠時，負責看近的眼也會發生生理性的抑制，這種情況看似相互之間無干擾，但是當患者注視某一特定中等距離目標時，兩眼同時注視，也極有可能發生干擾現象，但這種現象一般不會影響遠和近的主觀視覺，故此類患者較少反應有癥狀。然而在接受屈光矯正時，由于單眼視覺清晰度得到改善，在未進行屈光矯正時建立起的視覺心理遭到破壞，則有可能出現視覺的干擾，甚至視疲勞的情況。因此，對于此類患者中視力尚可、無自覺癥狀、能保持雙眼視者可不必矯正。

4.2.2 有視物模糊、視疲勞癥狀的屈光參差者

有視物模糊、視疲勞癥狀的屈光參差者應進行屈光矯正，屈光參差低于2.50D者，通過框架眼鏡矯正即可獲得較好的視力和雙眼視功能，則建議長期配戴框架眼鏡。較為年輕的屈光參差患者可適應，如患者不能適應，可調整屈光矯正鏡度，適當降低度數較高眼的屈光矯正鏡度。對于散光屈光參差者，可考慮用等效球鏡的方法，使雙眼散光的屈光矯正度數達到相對比較接近的程度，也有助于緩解視覺上的干擾。同時，可酌情使用三棱鏡緩解視覺上的差異。

4.2.3 一只眼有較深的抑制，已形成較嚴重弱視的單眼視患者

對于一只眼有較深的抑制，已形成較嚴重弱視的單眼視患者，則主要矯正視力較好眼的屈光不正，對抑制眼或弱視眼進行低矯，以無視覺干擾癥狀的最佳遠視力為矯治原則。

案例：某患者，女，37歲，自幼左眼視物相對模糊，初中時戴鏡。

經檢查，結果如下：

裸眼視力：

R：0.4

L：0.05

舊鏡及矯正視力：

R：0.8（-2.75DS）

L：0.1（-2.75DS）

電腦驗光儀客觀檢查：

R： -3.50DS/-0.50DC×175

L：+2.75DS/-0.50DC×180

Worth四點視標視檢查：左眼抑制

眼位：遮蓋試驗：-8△

按照常規驗光流程對此患者進行主覺驗光：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.2（+2.50DS）

左眼可能是由于視覺發育期內沒有正確合理的屈光矯正造成重度弱視，雙眼矯正視力較大差距無法進行雙眼平衡檢測，且左眼抑制，便以此主覺驗光結果試鏡，患者試鏡反應注視物體有復視、變形等較大的視覺干擾。考慮年齡等因素，認為患者已適應原戴鏡，且左眼已發生較深的抑制，將處方更改為：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.1（-2.75DS）

患者試戴舒適。

病例分析：患者為屈光參差中典型的單眼注視者，已形成較深的抑制，無雙眼同時視等基本雙眼單視功能，因此在驗光時只需保證視力較好眼的視力和舒適性即可。

5 結論

兒童適應性強，又處于視覺發育期，屈光參差應盡量充分矯正，以保證雙眼視功能的良好建立。成人屈光參差遵循“有干擾癥狀、有視覺疲勞的屈光參差，即矯正”的原則，優先考慮屈光矯正配戴的舒適性。在矯治方法上，可根據屈光參差者的年齡、屈光參差類型特點靈活選擇框架眼鏡、角膜接觸鏡、手術等方式方法。近年來興起的有晶體眼后房型人工晶體植入術（ICL）也可考慮應用于屈光參差者的矯治。?