胸椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛在肺癌微創手術患者中的應用效果

李耀松，梁開遠，李水忠

(貴港市人民醫院麻醉科，廣西貴港 537100)

肺癌是目前發病率和病死率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。傳統療法治療肺部腫瘤的創傷較大，對患者造成的身心傷害都較大，容易影響患者正常的生活。肺癌微創手術所需胸壁孔僅1.5 cm左右，創傷小，恢復快。而胸椎旁神經阻滯將局麻藥注射到胸椎旁間隙,以阻滯同側軀體神經和交感神經,在所需阻滯平面的較高或較低水平進行胸椎旁神經阻滯可獲得單側條帶狀的節段性阻滯,同時不會造成明顯的血流動力學改變，在肺癌微創手術中能起到較好的鎮痛效果，且不良反應較少[2-3]。本研究以107例肺癌患者為研究對象，分析了胸椎旁神經阻滯在肺癌微創手術患者中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月于本院接受治療的肺癌患者107例為研究對象。納入標準：(1)符合肺癌診斷；(2)術前未接受過放化療。排除標準：(1)不符合肺癌診斷；(2)有炎癥性疾病患者；(3)合并嚴重心、腎、肝等重要臟器功能障礙者。按照隨機數字表法將107例患者分為對照組與觀察組。對照組53例，其中男33例，女20例，平均年齡(54.0±6.5)歲，病程(2.5±1.3)年；觀察組54例，其中男35例，女19例，平均年齡(55.3±7.5)歲，病程(3.0±1.4)年。2組患者性別、年齡、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究在本院倫理委員會審核批準后實施，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 2組患者均接受靜-吸復合全身麻醉。2組患者均間斷靜脈滴注芬太尼和維庫溴銨維持鎮痛和肌肉松弛。對照組患者給予靜脈自控鎮痛，患者術前30 min 肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉，皮下注射0.5 mg 阿托品。入手術室后建立靜脈通路，并監測患者血壓、心率和血氧飽和度等生命指標。靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導?；颊呗樽碚T導后給予靶控輸注2～4 μg/mL，丙泊酚維持麻醉?；颊呔g斷靜脈滴注芬太尼和維庫溴銨維持鎮痛和肌松，麻醉深度監測腦電雙頻指數(BIS)維持在45～55[4]?；颊卟捎梅姨?15 μg/kg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL)進行靜脈自控鎮痛，輸注速度為 2 mL/h，Bolus劑量為每次1 mL，鎖定時間為30 min。觀察組患者則在上述麻醉的基礎上，進行胸椎旁神經阻滯，椎旁阻滯效果通過測定阻滯范圍來判斷，并于手術結束前，用0.375%羅哌卡因5 mL在胸腔鏡直視下于放置胸椎旁間隙肋間和手術切口的椎旁間行神經阻滯。術畢縫皮時開啟靜脈自控鎮痛(AutoMed 3300，韓國)，配方為地佐辛0.8 mg/kg+鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL。設置負荷劑量2 mL，單次自控劑量2 mL，背景輸注1 mL/h，鎖定時間15 min。20 min后檢測阻滯平面，確認阻滯成功。

1.3評價指標 觀察2組患者不良反應，并進行對比；并分別于術后2、12、24、48 h對2組患者進行疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬(VAS)法進行，臨床評定以0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，9分及以上為差[5]；分別于術前和術后48 h采集2組患者靜脈血標本，對癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、細胞角質蛋白19片段(CYFRA21-1)等腫瘤標志物水平進行檢測；采用肺功能儀測定術前，以及手術后入病房12、24、48 h時的用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容量(FEV1)、最大呼氣中段流量(MMF)，分別將3次測量數值中的最大值記入研究報告。

2 結 果

2.12組患者不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=2.265，P=0.039)。見表1。

表1 2組患者不良反應發生率比較[n(%)]

2.22組患者疼痛評分比較 觀察組術后2、12、24、48 h疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨時間增加，2組患者疼痛評分均有增加，但觀察組增幅小于對照組。見表2。

表2 2組患者疼痛評分比較分)

表3 2組患者4項腫瘤標志物水平比較

表4 2組患者不同時間點肺功能比較

組別n術后24 hFVC(L)FEV1(L)MMF(L/s)術后48 hFVC(L)FEV1(L)MMF(L/s)對照組531.95±0.521.61±0.680.96±0.682.34±0.411.96±0.511.91±0.31觀察組542.41±0.712.04±0.711.45±0.712.79±0.512.65±0.622.13±0.42t2.1502.2022.3212.4152.5802.118P0.0350.0310.0290.0210.0100.045

2.32組患者4項腫瘤標志物水平比較 觀察組術后4項腫瘤標志物水平低于對照組術后水平，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者不同時間點肺功能比較 2組患者術前肺功能比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。12、24、48 h觀察組FVC、FEV1、MMF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

近年來，由于環境污染嚴重，肺部腫瘤發病率呈逐年上升趨勢。對肺葉進行切除是治療肺癌的一般傳統療法，與傳統療法比較，微創手術具有減輕患者痛苦，提高肺癌治療效果等優勢[5]。采用椎旁神經阻滯的方法有助于降低患者手術應激反應的發生，從而減輕由于應激反應所致的免疫抑制。肺癌血清中腫瘤標志物水平與腫瘤密切相關，國內外文獻鮮有報道區域阻滯對肺癌腫瘤標志物的影響。本研究旨在探究胸椎旁神經阻滯在肺癌微創手術患者治療中的應用效果，從而為尋找更加科學有效的肺癌手術臨床麻醉方法提供理論依據。

本研究中對照組進行芬太尼靜脈自控鎮痛，觀察組進行胸椎旁神經阻滯聯合自控鎮痛。觀察組惡心干嘔、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生率均明顯低于對照組，表明胸椎旁神經阻滯產生的不良反應較少，用于肺癌微創手術安全性更高。在術后疼痛評分方面，觀察組術后各個時間點的疼痛評分普遍低于對照組，雖然隨時間增加，2組評分均有增加，但觀察組增幅依舊小于對照組，這也表明胸椎旁神經阻滯可有效減輕肺癌微創術患者術后疼痛，在鎮痛維持效果方面擁有絕對優勢從而能夠明顯減少止痛類藥物用量。另外，在腫瘤標志物水平方面，手術前2組患者腫瘤標志物水平不存在明顯的差異，術后2組患者CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1等腫瘤標志物水平均有下降，但觀察組下降效果更為明顯，表明胸椎旁神經阻滯聯合自控鎮痛在治療患者肺癌方面具有良好的效果。而在術后肺功能檢測方面，術前2組患者肺功能檢測結果并沒有明顯差異，手術后檢查患者術后入病房12、24、48 h時的FVC、FEV1、 MMF等指標，觀察組上述指標均明顯高于對照組，這也說明了胸椎旁神經阻滯用于治療肺癌的積極作用。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯可明顯強化術后鎮痛效果，減輕患者痛苦。同時胸椎旁神經阻滯用于肺癌微創手術可以有效減少不良反應的產生，降低患者術后應激反應的發生，對增加手術安全性存在積極影響[6]。胸椎旁神經阻滯用于肺癌微創手術，術后腫瘤標志物水平下降更為明顯，有助于術后肺功能的改善，所以胸椎旁神經阻滯在肺癌微創手術患者中具有良好的應用效果，對于腫瘤狀況的改善能夠起到極為重要的作用。