影響跟骨骨折患者手術后切口并發癥的相關危險因素分析

龔 ，方國正，劉同生

(上海市寶山區羅店醫院骨科，上海 201908)

跟骨骨折是臨床上常見的一種跗骨骨折，占全身骨折的3%，其中有75%為關節內骨折，常由高處墜落或交通事故等高能量暴力而導致，易發生于中年男性人群[1]。由于跟骨是不規則骨，其形狀位置獨特、外周局部軟組織覆蓋較差、周圍供血不足，一旦骨折發生，可使跟距關節遭到破壞，引起粘連和僵硬，甚至形成骨刺和跟骨畸形愈合等，遺留下患足疼痛和運動功能障礙[2-3]。雖然手術切開內固定術能有效恢復患者跟骨原有形態及功能，被廣泛運用于臨床，但手術后并發癥可能影響到患者的術后康復，降低患者生活質量[4]。因此，本研究對在本院接受外側延長“L”形切口內固定手術的97例患者進行分析，觀察并記錄術后并發癥發生情況，并進行相關因素分析，以期為臨床降低并發癥的發生提供有效的干預手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年7月于本院接受外側延長“L”形切口內固定手術的跟骨骨折患者97例為研究對象，其中男67例，女30例；年齡24～68歲，平均(41.34±10.43)歲。納入標準：(1)18～70歲；(2)閉合性骨折；(3)有明確的外傷史，且受傷時間為2周內；(4)經臨床及影像資料確診為單側跟骨閉合性骨折，且無其他重要部位嚴重骨折；(5)生命體征平穩，心肺功能良好，無明顯手術禁忌證。排除標準：(1)年齡<18歲或>70歲；(2)伴有軟組織感染或皮膚疾?。?3)合并同側足踝部骨折；(4)合并下肢血管性疾病。兩組患者均行患足軸位側位X線片及CT三維重建，完善術前相關檢查。

1.2方法

1.2.1術前準備 在患者入院后，及時給予嚴格臥床、抬高患肢的治療，配以冷敷或脫水藥物以減輕患肢的局部腫脹，核實術前檢查情況，對CT三維重建圖像進行分析，并根據患者骨折種類、嚴重程度、全身狀況確定手術方案，盡量縮短手術時間。術前30 min預防性使用廣譜抗菌藥物。

1.2.2手術方式 患者采取側臥位，麻醉成功后，在跟骨外側做“L”形切口，切開從跟腱后緣與外踝上3 cm腓骨后緣中心處開始，向下至足底與足背交界處，垂直向前至第5跖骨基底近側1 cm 處。取2枚克氏針于術前將其固定在跟骨后緣及下緣，交界處弧形沿皮膚交界面至第5跖骨底部，遠端切口略向上。切開皮膚后直切至骨面，不分層解剖。在骨膜下做銳性剝離，向上至距下關節面，向前至跟骰關節。探查跟骰關節復位情況，確保跟骰關節面平滑(跟骨骨折極少波及跟骰關節)，用1枚克氏針將其臨時固定；掀開跟骨外側皮質，使用骨膜剝離器由內向外撬撥復位跟骨后關節面骨折塊，由外向內置入克氏針臨時固定于載距突；使用布巾鉗或者跟骨后結節前方打入克氏針向后下方牽拉，配合骨膜剝離器撬撥恢復跟骨高度和寬度(跟骨結節牽拉是恢復跟骨長度及寬度)。術中行C形臂X線機側位及軸位透視，查看關節面復位、Gissane角和Bohler角恢復，以及短縮內翻畸形糾正情況。選擇1塊預先折彎的跟骨解剖鋼板在復位滿意后貼于跟骨外側，使用多枚鎖定螺釘固定。切口處用大量生理鹽水沖洗，負壓引流，皮下組織用可吸收線縫合，切口皮膚使用1號絲線縫合，先用聚維酮碘紗布覆蓋再用無菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

1.2.3術后治療處理 術后將患足抬高，疼痛嚴重者酌情給予止痛藥物，抗菌藥物常規應用3～5 d。術后2～3 d拔除切口引流，切口處保持干燥，術后2～3周視切口愈合情況拆線。術后1 d進行足趾關節主動鍛煉，7 d后進行踝關節主動屈伸鍛煉。

1.3切口并發癥判斷標準及分級 參照文獻[5-6]判斷患者是否存在并發癥，患者出現以下情況為切口并發癥：(1)切口裂開或切口處皮膚發黑壞死，細菌培養為陰性。(2)切口愈合不良，紅腫并有滲出，持續滲出時間≥14 d。(3)切口竇道或骨髓炎形成，紅腫并有膿液滲出。(4)切口處皮膚軟組織感染，細菌培養為陽性。觀察術后患者切口并發癥發生情況，參照文獻[6]設計切口并發癥分級標準，見表1。

表1 并發癥分級標準

2 結 果

2.1切口并發癥情況 術后隨訪，最長隨訪24個月，最短隨訪12個月，平均隨訪18個月，其中有78例切口愈合良好，分級<2級，納入對照組。19例表現為2級及以上切口并發癥，納入觀察組。并發癥發生率為19.58%，其中2級12例，包括切口裂開6例，皮緣壞死4例，紅腫伴滲出2例，全部經換藥治療后愈合，切口愈合時間21～34 d，平均26 d；3級5例，包括切口裂開4例，紅腫伴滲出1例，切口愈合時間31～49 d，平均41 d；4級2例，包括淺表感染1例，深部感染1例，分別于術后42、60 d愈合，無切口竇道或骨髓炎形成。

2.2影響術后并發癥相關因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，觀察組與對照組在不同手術時機，是否合并糖尿病、吸煙及術后引流上所占構成比比較，差異有統計學意義(P<0.05)，在其余變量上差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3影響并發癥相關因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，手術時機、糖尿病、吸煙及術后引流是影響跟骨骨折患者術后切口并發癥的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 術后并發癥單因素分析

表3 并發癥相關因素Logistic 回歸分析

3 討 論

跟骨骨折主要表現為足跟部疼痛劇烈，腫脹并具有明顯的淤斑，不能著地行走，跟骨壓痛。致病原因主要是高空墜落和車禍，因車禍或墜落時受力特別大，跟骨骨折受損程度一般比較嚴重，且常累及其他關節，保守治療效果差，無法恢復關節功能，臨床多采用外側“L”形切口鋼板內固定手術進行治療。該方法臨床應用廣泛，療效明顯，關節功能恢復良好，但切口并發癥發生率高[4,7]，本研究中，97例跟骨骨折手術患者有19例并發癥分級為2級及以上，發生率為19.58%，與既往報道一致[8]。較高的并發癥發生率不僅給患者造成傷害，以及經濟、心理負擔，同時也是臨床醫師比較困惑的難題，降低手術后切口并發癥發生率，提高治療效果成為臨床工作者關心的熱點問題。

LIM等[9]報道，強化醫師及手術團隊的熟練程度，術后積極對癥支持治療，同時控制患者基礎疾病，可以明顯降低并發癥的發生。有研究表明，吸煙、糖尿病、手術時機、骨折類型、是否合并有其他骨折等是跟骨骨折術后并發癥的危險因素[10]。筆者根據自己的臨床經驗，參考相關文獻，結合骨科專業知識，收集16種可能與跟骨手術相關相關并發癥的危險因素，進行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示手術時機、糖尿病、吸煙及術后引流是跟骨骨折患者術后切口并發癥的危險因素。

國內的研究認為，骨折3 d左右為組織腫脹高峰期，手術應在腫脹減輕、水泡消失后進行，即患足的皮膚皺褶試驗為陽性時是較為理想的手術時機[5]。WUKICH等[11]研究表明，早期手術(平均傷后4.8 d)并發癥發生率明顯低于延期手術(平均傷后9.9 d)。本研究結果顯示，手術時間在傷后7～14 d，可以降低并發癥發生率，一般軟組織損傷水腫消退時間需要2～3周，骨折早期腫脹嚴重，影響手術效果，超過2周手術，骨折處血腫機化，形成纖維骨架，影響手術效果。對于一些水腫不明顯且皮膚狀況較好的骨折患者，早期手術效果優于延期手術。如果出現局部張力性水泡，則應延遲手術時間，待水泡結痂愈合后再行手術治療。

煙草中的有害物質如尼古丁、一氧化碳、焦油等可導致血管收縮痙攣，長期吸煙者血管收縮性變差，血流減慢，導致組織缺血、供氧不足，不利于傷口的愈合[12]。因而手術前、后戒煙對于降低跟骨骨折術后切口并發癥有積極重要的意義。

崔嵩等[13]回顧性分析了1 000例跟骨手術患者的臨床資料，發現伴有糖尿病患者切口感染率明顯高于無糖尿病患者，因此，本研究將糖尿病列為跟骨手術患者并發癥危險因素之一得到了相同的結論。分析原因可能是糖尿病患者微血管長期處于病變狀態，導致跟骨外側皮膚血運受影響，從而影響切口及骨折愈合。糖尿病患者多伴有免疫抑制、腎功能不全、慢性貧血等，這些因素均影響切口愈合[14]。故對于伴有糖尿病的跟骨骨折患者，積極控制血糖水平有助于減少并發癥發生。

跟骨的解剖位置較特殊，外周局部軟組織覆蓋較差、周圍供血不足，術后如不引流，常發生局部血腫而繼發感染。有報道稱術后不引流切口并發癥的發生率是術后引流的6.5倍[15]。因此，手術引流是降低切口并發癥發生的有效措施之一。

綜上所述，為降低跟骨骨折患者手術后并發癥發生率，應選擇恰當的手術時機，手術前、后戒煙，采取有效措施進行術后引流，有效控制血糖水平等。