以小撥大：默認選項和反應模式效應助推中國器官捐獻登記*

2018-08-14 01:45:50黃元娜宋星云梁竹苑

心理學報 2018年8期

黃元娜宋星云邵洋李紓梁竹苑

(中國科學院行為科學重點實驗室(中國科學院心理研究所), 北京 100101)(中國科學院大學心理學系, 北京 100049)

1 前言

器官短缺是全世界共同面臨的嚴峻問題。捐獻和移植全球觀察站(Global Observatory on Donation and Transplantation, 2014)的數據表明：2014年全球器官移植總數量達到119,873例, 雖然較2013年提升了約 1.81%, 但器官供應數量仍不足需求量的10%, 全球器官短缺形勢依舊嚴峻。

中國的器官短缺問題尤為嚴重。與其他國家相比, 龐大的人口基數使中國的器官短缺形勢更加嚴峻。截至2018年3月28日, 中國公民逝世后自愿捐獻累計16,523例, 實現捐獻器官446,505個(中國紅十字會中國人體器官捐獻管理中心, 2018), 然而全國每年仍約有 30萬因器官功能衰竭而等待移植的患者, 供需嚴重失衡(Huang, Mao, & Millis, 2008;中國紅十字會中國人體器官捐獻管理中心, 2018),導致急需器官移植的患者在長時間等待中死亡。中國的人均器官捐獻率也遠低于其他國家。如西班牙的百萬人口器官捐獻率(Organ Donation Rate Per Million Population, PMP)為 34.23, 美國為 25.68,而中國僅為2.98 (孫振, 2017)。中國捐獻者的人均器官捐獻數量也遠低于世界水平：理想情況下每一位捐獻者能夠捐獻8個器官, 目前世界水平是每位捐獻者捐獻4.00個器官, 而中國每位捐獻者僅捐獻2.76個器官(Global Observatory on Donation and Transplantation, 2014; 中國紅十字會中國人體器官捐獻管理中心, 2018)。與此同時, 制度上的滯后加重了中國的器官短缺問題。20世紀60年代, 中國開始了器官移植手術(Huang et al., 2012), 但直至2007年才出臺第一個《人體器官移植條例》(中華人民共和國中央人民政府, 2007), 首次對人體器官移植進行了定義。梏于器官捐獻制度的缺位, 在很長一段時間里, 死囚一直是中國器官移植最主要的供體來源。2015年起, 中國廢除死囚器官使用, 公民自愿捐獻成為器官移植的唯一合法來源。因此,提高公民自愿捐獻率和捐獻數量成為緩解中國器官短缺痼疾必不可少的途徑。

為應對器官短缺這一世界性難題, 近年來各國政府開始借助行為經濟學手段來助推(nudge)器官捐獻行為。助推研究旨在通過提供簡約且低成本的選擇架構(choice architecture)等行為經濟學手段,促使人們的行為朝著預期的方向改變(李紓, 2016),并已在促進人們健康行為等領域展現了較好的應用價值。因此, 本研究將立足于中國的器官捐獻現狀, 嘗試從兩條途徑著手助推中國器官捐獻行為：一是提高中國總體人群的器官捐獻率, 二是在已有捐獻意愿的人群中, 增加捐獻者愿意捐獻的器官數量。具體而言, 本研究分別從器官捐獻制度和器官捐獻登記表的選擇架構兩個層面出發：(1)基于國際主流的決定參加/決定退出器官捐獻制度, 對比兩種制度在中國文化背景中的捐獻效果; (2)借鑒世界各國的器官捐獻登記表設計, 基于中國國情優化器官捐獻登記表的選擇架構, 為解決中國器官移植短缺問題提供可能的操作方案和行為手段。

1.1 助推器官捐獻的行為經濟學手段

助推器官捐獻的行為經濟學手段可以分為兩個層面：器官捐獻制度的設計和器官捐獻登記表的設計。其中可能涉及的行為經濟學效應包括默認選項效應、反應模式等。

1.1.1 器官捐獻制度設計：默認選項效應

默認選項(default option)指當個體未能做出決策時所要接受的選項(Brown & Krishna, 2004;Johnson & Goldstein, 2003)。當個體的價值或偏好還未成形時, 其決策就會被框架所影響, 這時默認選項就被當作了參照點(Johnson, Bellman, & Lohse,2002; Kahneman & Tversky, 1979; Payne, Bettman,& Johnson, 1992)。因此, 當存在默認選項時, 人們決策時傾向于保留默認選項而不做出改變, 這就是默認選項效應(default option effect) (Altmann &Grunewald, 2013; Dinner, Johnson, Goldstein, & Liu,2011; 黃寶珍, 徐富明, 王嵐, 馬向陽, 吳修良,2011)。

默認選項效應在器官捐獻領域的應用主要體現在兩種捐獻制度上：傳統的“決定參加” (opt-in,即默認每個人都不是潛在器官捐獻者)制度和新近的“決定退出” (opt-out, 即默認每個人都是潛在器官捐獻者)制度(van Dalen & Henkens, 2014)。眾多研究(Abadie & Gay, 2006; Delriviere & Boronovskis,2011; Johnson & Goldstein, 2003; Li, Hawley, & Schnier,2013; van Dalen & Henken, 2014; Zú?iga-Fajuri,2015)表明, 采取決定退出制度可以大大提升捐獻率。例如, 決定退出制度的國家中(如西班牙等), 超過90%的公民選擇成為器官捐獻者, 而在丹麥等決定參加制度的國家中, 平均僅不到20%的公民選擇成為器官捐獻者(Johnson & Goldstein, 2003)。Johnson和Goldstein (2003)發現決定退出制度下的器官捐獻率高于決定參加制度。同樣, 有研究分析了 1992～2002年間 22個國家的器官捐獻率, 發現采用決定退出制度的國家具有更高的器官捐獻率(Abadie & Gay, 2006)。

但關于兩種制度捐獻效果的研究結論仍存在爭議。首先, 決定退出制度飽受法律和倫理的爭議：該制度實質上重新定義了死者器官的所有權, 由親屬擁有轉移到政府擁有。其次, 一些實踐和研究也表明, 決定退出制度并未如宣揚那般有效：一方面,有些國家改用決定退出制度反而降低了器官捐獻率。如巴西改為決定退出制度后, 捐獻率不升反降,最后不得已而廢除(Kaushik, 2009); 智利2010年改為決定退出制度后, 其同年器官捐獻率相比于前十年間的平均捐獻率降低了29% (Zú?iga-Fajuri, 2015),還進一步引發了親屬同意率下降等問題(Domínguez& Rojas, 2013)。另一方面, 決定退出制度的效果可能被普遍高估。如比利時在 1986年采用決定退出制度后, 器官捐獻率提升了 55%, 但當時采用決定參加制度的英國, 器官捐獻率在1985～1990這5年間依舊提升了35%, 同一時期歐洲各國家器官捐獻率同樣在提升(Fabre, 1998)。雖然已有中國學者(吳幼民, 朱繼業, 2011)建議中國使用決定退出的器官捐獻制度, 但該建議僅基于“他山之石”的理論設想,缺乏基于中國文化情境的實證數據支持, 目前亦未見研究證據表明該制度在中國是否有效。

因此, 鑒于智利等國失敗的教訓以及改變制度的較高成本, 本研究的首要任務即是驗證決定退出制度在中國文化背景中是否能如愿提升器官捐獻率。

1.1.2 器官捐獻登記表設計：登記表的架構和呈現方式

器官捐獻登記表是在登記器官捐獻意愿時用于采集捐獻者個人信息的表格。通過設計器官捐獻登記表架構, 可能可以提高器官捐獻率, 如登記表中的選擇反應模式, 或改變器官的排列順序等。但這些設計與器官捐獻率是否存在直接的因果關系,卻缺少相關證據。

決策者做出的決定通常以“接受” (accept)或“拒絕” (reject)反應模式(response mode)表現出來(李紓, 2016)。大量研究發現, 反應模式會影響人們的選擇偏好(Chen & Proctor, 2017; Mourali &Nagpal, 2013)。例如, Shafir (1993)發現在二擇一選擇任務中, 決策者在接受或是拒絕反應模式下選擇某一選項的比例均高于另一選項, 出現了決策偏好反轉現象。同時, 反應模式也會影響人們招聘應聘者等決策行為(Ganzach, 1995)。目前反應模式已被應用在器官捐獻登記表中。如日本的器官捐獻登記表存在兩種不同的反應模式：“在您不想要捐獻的器官前面打叉(×)”或“請在您想要捐獻的器官前面打勾(√)”。但兩種反應模式是否會對捐獻效果產生不同影響, 尚缺乏研究證據。

順序效應(sequence effect)指刺激呈現的順序可以影響人們的判斷。已有研究報告, 刺激呈現順序會影響人們的公平判斷(李文靜, 鄭全全, 姚乃琳, 2009)、類比推理(唐慧琳, 劉昌, 2004)和應急決策中的信息判斷(Jiang et al, 2013)等, 進而影響自己的知識構建和認知判斷。假如將選項由易到難排列, 還可能出現登門檻效應(foot-in-the-door technique), 即一旦個體服從了一個小要求, 會更可能服從較大的要求(Freedman & Fraser, 1966)。順序效應的優勢已在健康領域的助推研究中初見成果, 例如, 放置在菜單頂部和底部的食品選擇比例比放置在中部多20% (Dayan & Bar-Hillel, 2011),突出擺放在前面的健康食材會導致消費者對健康食材的選擇增多(Policastro, Smith, & Chapman,2017)。利用登門檻效應, 亦可使多倫多居民對癌癥協會捐款的比例由46%提升至100% (Pliner, Hart,Kohl, & Saari, 1974)。與此類似, 2009年美國德克薩斯州采用登門檻技術設計器官登記表：先詢問公民幾個簡單易接受的問題, 最后再詢問其器官捐獻意愿。但該舉措的實施效果并不明確(van Dalen &Henkens, 2014)：有報告指出德克薩斯州的器官捐獻率在美國排名倒數第三(National Donor Designation Report Card 2014, 2014), 但也有報告顯示其器官捐獻率在 2013～2014年間提高了 25%(Donate Life Texas 2014 Annual Report, 2014)。目前罕見實證研究考察器官捐獻登記表中器官排列順序對器官捐獻的效果。

1.2 研究概觀

綜上, 器官捐獻是自愿虧待自己卻造福于民的行為(Zhao et al., 2017)。本研究試圖借鑒行為經濟學手段中的默認選項、選項架構等心理學效應, 基于器官捐獻制度和器官捐獻登記表設計兩個層面,在總體器官捐獻率和捐獻器官的數量兩個指標上,探索提高中國器官捐獻水平的經濟有效的可能方法。研究 1在器官捐獻制度層面上, 比較“決定退出”和“決定參加”制度在中國文化背景下的捐獻效果, 從而挑選能適應中國國情的、更有效的捐獻制度。研究2在器官捐獻登記表架構的層面上, 比較并借鑒各國器官捐獻登記表設計在中國文化背景下的捐獻效果, 從中確定在“決定退出”或“決定參加”制度下更有效的器官捐獻登記表設計架構。研究3旨在進一步探索如何提高潛在捐獻人志愿捐獻器官的數量, 考察器官捐獻登記表呈現形式中順序效應、反應模式的綜合作用, 冀改進完善中國器官捐獻登記表的設計形式。

2 研究1：“決定參加”與“決定退出”的默認捐獻制度對器官捐獻率的影響

2.1 研究目的

在中國被試中對比決定參加與決定退出兩種默認捐獻制度下的捐獻效果, 探索決定退出制度是否具備幫助緩解中國的器官短缺現狀的潛能。

2.2 研究方法

2.2.1 被試

被試為中國科學院大學本科生或研究生215人,其中無效問卷20份：9人未填寫捐獻器官意愿問題,4人在所有問題中做出相同答案, 7人已登記成為器官捐獻志愿者或自己/親友有器官捐獻經歷/需求,認為其對器官捐獻已有明確態度, 非本研究考察對象, 不納入后續分析。最終有效被試 195人, 其中男性96人, 平均年齡22.51 ± 1.19歲。

2.2.2 研究設計和流程

問卷以紙質形式(共101份)或通過網絡(問卷星,www.wjx.cn)發放(共 94 份), 約 5～10分鐘完成。被試首先填寫知情同意書, 隨后被隨機分配至各任務條件。

問卷包括兩部分。其中, 器官捐獻意愿問題改編自 Johnson和 Goldstein (2003)與 Van Dalen和Henkens (2014)的實驗材料, 要求被試通過二擇一報告是否愿意成為器官捐獻者。器官捐獻意愿問題采用單因素(默認選項：決定參加、決定退出、對照)被試間設計, 被試被隨機分配完成一個版本的問題。各版本問題如下：

決定參加組：

決定退出組：

對照組：

你愿意成為器官捐獻者嗎？

第二部分為人口統計學信息, 包括性別、年齡、宗教信仰以及器官捐獻相關知識和經驗。其中, 器官捐獻相關知識共 16題, 考察被試對器官捐獻的了解程度(謝文照, 2013)。如, “捐獻者可以指定將器官捐獻給某位特定人員”。由于該量表區分度不高(各研究中正確率分別為73.97%, 70.60%和70.18%),Cronbach's α系數過低(各研究中Cronbach's α系數分別為0.15, 0.18, 0.14), 未納入后續分析。器官捐獻相關經驗題目共8題, 旨在篩選出對器官捐獻已有明確態度的被試, 要求被試報告是否了解器官捐獻、是否已登記了器官捐獻意愿、自己/親友是否有器官捐獻的經驗或需求等。

2.3 結果與討論

3種實驗條件下被試樣本分布及捐獻率描述統計結果見表1。為控制各組樣本在人口統計學等信息上的差異, 我們進行了單因素方差分析與卡方檢驗。結果顯示, 3組被試在性別、年齡、是否信仰宗教的人口統計學變量和器官捐獻知識問題得分的分布上均無顯著差異(

s 〉 0.10)。考慮到有宗教信仰被試中各宗教人數過低, 因此, 本研究使用“有宗教信仰的比例”作為測量宗教信仰的指標。本研究建立了邏輯回歸方程考察器官捐獻制度對器官捐獻率的作用, 考慮到性別、年齡和宗教信仰可能會對器官捐獻登記產生影響(王黎, 張曉萍, 2010), 我們把這些變量作為控制變量加入邏輯回歸方程。結果發現, 模型偽確定性系數 Cox &Snell

= 0.113, Nagelkerke

= 0.160, 決定退出制度下的器官捐獻率顯著高于決定參加制度(

=2.02, OR = 2.53,

= 0.044)與對照組(

= –3.08, OR =3.85,

= 0.002)。該結果說明, 在中國文化背景下,決定退出制度同樣能夠提升器官捐獻率。

3 研究2：不同捐獻登記表設計形式對器官捐獻率的影響

3.1 研究目的

為探尋更為經濟簡約且低成本的助推手段, 研究2從器官捐獻登記表的設計層面出發, 借鑒世界各國器官捐獻登記表的設計形式, 基于這些登記表設計中采用的行為經濟學效應, 如反應模式、問題排列順序等, 試圖探索在“決定退出”或“決定參加”這兩種默認捐獻制度下更有效的器官捐獻登記表設計架構。

3.2 研究方法

3.2.1 被試

在全國范圍內, 通過網絡招募大學生被試 923名, 被試均未參加過先前的實驗。為確保被試認真閱讀題目和作答, 我們設計了一道核查問題, 要求不同實驗條件下的被試均報告“在該地區的制度下,人們是否會自動成為器官捐獻者”。共 224名被試(32.05%)回答錯誤, 認為其沒有理解實驗操作或沒有認真作答, 不納入下一步分析。篩選后被試共699人, 其中 7人對器官捐獻已有明確態度, 非本研究考察對象。最終有效被試692人, 其中男性209人, 平均年齡21.29 ± 2.59歲。

表1 各器官捐獻制度組被試的樣本分布及其器官捐獻率

3.2.2 研究設計和流程

問卷通過問卷星(www.wjx.cn)發放, 約5～10分鐘完成, 被試首先填寫知情同意書, 隨后被隨機分配至各任務條件, 問卷結束后被試可獲得5元報酬。

問卷包括兩部分。第一部分是器官捐獻意愿問題, 采用被試間兩因素(捐獻制度、捐獻登記形式)嵌套設計, 捐獻登記形式因素嵌套在捐獻制度因素內。其中, 捐獻制度的兩個水平為決定參加和決定退出。決定參加制度條件下包括5種版本操作的捐獻登記形式：對照版、拒絕反應模式版(日本)、接受反應模式版(日本)、問題排列順序版(美國德克薩斯州)和明確選項的內涵版(美國紐約州); 決定退出制度下包括3種版本操作的捐獻登記形式：對照版、提供第三個選項版(塞浦路斯)和詢問理由版(英國威爾士)。具體來說, 兩種捐獻制度中的對照版分別與研究1決定參加和決定退出條件相同, 其他各捐獻登記表版本詳見如下。

決定參加制度中, 日本不僅考慮了捐獻部分器官的情況, 而且在登記表的設計中采用了拒絕反應模式, 被試未取消勾選的器官記錄為被試愿意捐獻的器官。該版本題目如下：

? 腎臟 ? 肝臟 ? 心臟 ? 肺臟 ? 胰腺

? 小腸 ? 胰島細胞 ? 眼角膜

此外, 為了初步探究拒絕反應模式可能的效果,我們對照日本的登記形式設計了“接受反應模式版本”用于對比, 被試勾選的器官記錄為被試愿意捐獻的器官。題目如下：

□腎臟 □肝臟 □心臟 □肺臟 □ 胰腺

□小腸 □胰島細胞 □眼角膜

美國德克薩斯州版本在登記表架構中操縱了問題排列順序, 采用“登門檻”技術, 我們根據中國實際情況對該版本進行了改編, 要求被試依次在如下問題中做出是或否的回答：

(1)你是中國公民嗎？

(2)你愿意捐助10元給白內障復明手術項目嗎？

(3)你愿意捐助10元給中國器官移植發展基金會嗎？

(4)你愿意參加器官捐獻相關的志愿者活動嗎？

(5)你愿意登記注冊成為一個器官捐獻者嗎？

美國紐約州版本考慮了捐獻的器官/組織的用途, 可以幫助決策者明確各選擇的內涵, 其題目是在決定參加的對照版本基礎上增加了一題：

我指定, 我捐獻的器官和組織將用于____

a.器官移植和科學研究 b.僅供器官移植

c.僅供科學研究

決定退出制度中, 塞浦路斯版本在注銷捐獻身份的表格中, 考慮了從器官捐獻志愿者登記系統中刪除姓名的因素, 因此, 我們在對照版本中增加了第三個選項：“我希望從器官捐獻志愿者登記系統中刪除我的名字”。

威爾士版本則在注銷捐獻身份的表格中考慮了注銷者退出捐獻系統的理由, 因此在對照版本的基礎上, 增加一題, 詢問了不想要捐獻器官的原因。被試需要在下列給定的若干原因中進行單項選擇：“離開本地”、“宗教原因”、“身體健康狀況不適”、“我登記錯了”、“個人意愿改變”、“家屬不同意”、“不贊成本地區器官捐獻制度”、“拒絕接受郵件”、“器官捐獻注冊數據問題”。

問卷的第二部分為人口統計學和器官捐獻相關知識和經驗等信息, 與研究1相同。

3.3 結果與討論

各個版本中被試樣本及捐獻率的描述性統計結果見表2。單因素方差分析與卡方檢驗結果顯示：各組被試在性別分布、年齡、信仰宗教人數、器官捐獻知識得分分布上均無顯著差異(

s 〉 0.10)。我們以被試是否捐獻器官為因變量分別建立了兩個邏輯回歸模型。為考察兩種默認捐獻制度效應的差異, 模型 1以默認捐獻制度為自變量, 控制了性別、年齡與宗教信仰?；貧w結果發現(表2), 決定退出制度組的平均捐獻率高于決定參加制度組的平均捐獻率(

= 2.58, OR = 3.33,

= 0.01, Cox &Snell

= 0.051, Nagelkerke

= 0.076), 再次驗證了研究1的結果, 說明決定退出制度在中國的器官捐獻率優于決定參加制度。為探究兩種制度下各種登記捐獻形式的優劣, 模型2以各種登記捐獻形式為自變量, 并控制了性別、年齡與宗教信仰。結果發現拒絕反應模式中的器官捐獻率顯著高于接受反應模式版本(

= 2.06, OR = 2.29,

p =

048)、問題排列順序版本(

= 3.16, OR = 3.68,

p =

002)和對照版本(

= 2.14, OR = 2.43,

p =

033), 但與決定退出制度下各版本的捐獻率沒有顯著差異(

s 〉0.10)。此外, 決定退出制度下各版本的捐獻率無顯著差異(

s 〉 0.10); 決定參加制度下, 明確選項內涵版本捐獻率顯著高于問題排列順序版本(

= 2.43,OR = 2.15,

= 0.015), 與對照版本(

= 1.87, OR =2.35,

= 0.061), 與決定參加制度下其他各版本均無顯著差異(

s 〉 0.10), 但是仍低于拒絕反應模式。這說明, 即使在決定參加制度下, 拒絕反應模式也可以明顯提升器官捐獻率, 其效果不弱于決定退出制度, 但決定退出制度內各個版本無明顯的優劣之分。

表2 各制度下不同捐獻登記設計形式條件中被試分布與捐獻率統計表

為進一步明晰拒絕反應模式的作用, 我們設計了接受反應模式版本進行對比。比較兩種反應模式可見：除了器官捐獻率外, 在拒絕反應模式下(5.91 ±0.31), 被試平均捐獻器官的數量也高于接受反應模式(3.85 ± 0.36),

(100) = 4.00,

〈 0.001, Cohen’s

= 0.79。這說明, 在決定參加制度下, 拒絕反應模式在提升捐獻登記率和增加捐獻器官數量兩方面均優于接受反應模式。

綜上, 研究2進一步驗證了研究1的發現, 決定退出制度在中國文化背景下的器官捐獻率高于目前采用的決定參加制度, 且決定退出制度下不同國家/地區版本的器官捐獻率無顯著差異。更重要的是, 研究 2發現, 在決定參加制度中, 拒絕反應模式版本的器官捐獻率與決定退出制度下的各國家/地區的版本不相上下, 且其捐獻率明顯高于同一制度內其他國家/地區的版本?？紤]到變更捐獻制度可能具有巨大的社會成本, 若沿用中國現有的“決定參加”制度體系, 應采用捐獻率更高的拒絕反應模式。

4 研究3：反應模式及相關因素對潛在捐獻者捐獻器官數量的影響

4.1 研究目的

研究 1和研究 2意欲解決的問題是, 如何“助推”人們做出志愿捐獻器官的抉擇？當人們同意捐獻器官之后, 接踵而來的問題是, 如何提高這些潛在捐獻者愿意捐獻器官的數量？鑒于拒絕反應模式在改變人們器官捐獻意愿上的潛在優勢, 研究 3試圖從提高個體捐獻器官數量的角度, 深入考察拒絕反應模式及其可能的相關因素的作用。中國傳統有“注重遺容”的文化觀念, 被試在考慮是否捐獻某個具體器官時, 備選捐獻器官對捐獻者外觀的影響程度以及器官相應的呈現順序可能會影響人們的決策。因此, 研究3同時考察了和拒絕反應模式相關的兩個因素的作用：備選捐獻器官對捐獻者外觀的影響程度和備選捐獻器官的呈現順序。

4.2 研究方法

4.2.1 被試

通過網絡招募全國大學生被試218名, 被試均未參加過先前的實驗。為確保被試認真作答, 我們設計了 3道核查問題, 被試若回答錯誤任意一題,系統直接視其為無效問卷。由于本研究的研究對象為選擇僅愿意捐獻部分器官的被試, 因此對于選擇愿意捐獻全部器官與不愿意捐獻器官的被試, 同樣不進行記錄。其中, 16人已登記成為器官捐獻志愿者或自己/親友有器官捐獻經歷/需求, 非本研究考察對象, 未納入后續分析。最后有效被試202人, 其中男性47人, 平均年齡21.49 ± 2.45歲。

4.2.2 研究設計與流程

為考察在決定參加制度下, 所捐器官對捐獻者外觀的影響程度, 我們進行了預實驗。預實驗通過問卷星(www.wjx.cn)共招募54名大學生被試, 選取了 16個中國或世界衛生組織公布的可以用于器官移植的器官/組織。預實驗要求被試就捐獻16個器官/組織對外觀影響的程度進行6點評定, 分數越高表示其對外觀影響越大。根據評定結果, 這些器官/組織按對外觀影響大小降序排列分別為：眼睛(5.52)、皮膚(4.91)、骨骼(4.89)、角膜(4.46)、肌腱(4.35)、心臟(4.24)、靜脈(4.04)、肺臟(4.00)、脾臟(3.98)、腎臟(3.89)、肝臟(3.81)、胸腺(3.72)、心臟瓣膜(3.69)、胰腺(3.56)、小腸(3.44)、骨髓(2.98)。因此, 我們將16個器官分為兩組：高影響外觀的器官包括肉眼可見的器官(眼睛、皮膚、角膜)與運動系統的器官(骨骼、肌腱), 其余11個器官或組織定義為低影響外觀的器官。配對樣本

檢驗顯示, 高影響外觀的器官在外觀評分均高于低影響外觀的器官,

= 4.82,

= 3.76,

(53)= 6.30,

〈 0.001, Cohen’s

= 0.63, 這說明該分組方式有效。

正式實驗通過問卷星(www.wjx.cn)發放問卷,約需 5～10分鐘完成, 被試首先填寫知情同意書,隨后被隨機劃分到各實驗條件組。所有實驗任務結束后可獲得5元報酬。

問卷包括兩部分。第一部分是器官捐獻意愿問題, 為考察反應模式效應, 采用兩因素被試間實驗設計, 自變量為反應模式(接受、拒絕)和器官呈現順序(對外觀影響升序呈現、對外觀影響降序呈現)。各條件下, 被試均需要在“愿意捐獻全部可用器官”、“愿意捐獻部分可用器官”與“不愿意捐獻器官”中做出三擇一的選擇。被試若選擇了“愿意捐獻部分可用器官”, 則呈現備選器官以供被試選擇, 否則直接自動結束問卷, 且不進行記錄。反應模式的題目同研究2：拒絕反應模式組被試取消勾選不愿意捐獻的器官, 接受反應模式組被試勾選愿意捐獻的器官。器官呈現順序按照預實驗評定結果進行排序, 升序條件下16種器官中骨髓排在首位, 降序條件下眼睛排在首位。

問卷的第二部分為人口統計學和器官捐獻相關知識與經驗等信息, 與研究1、研究2相同。

4.3 結果與討論

各實驗條件下被試樣本描述性統計結果見表3,單因素方差分析與卡方檢驗結果顯示：各組被試在性別分布、年齡、信仰宗教人數、器官捐獻知識得分分布上均無顯著差異(

s 〉 0.10)。為考察反應模式對器官捐獻數量的作用, 我們以被試志愿捐獻的器官數量占所有可捐器官的比例為因變量(圖 1a), 控制了性別、宗教信仰與年齡的因素, 進行了 2(反應模式：接受、拒絕)×2(排列順序：升序、降序)方差分析。結果顯示, 拒絕反應模式在提升捐獻器官數量上優于接受反應模式,

(1,195) = 40.7,

p <

001,

η= 0.163。這重復了研究2的發現, 但排列順序的主效應不顯著,

(1,195) =0.08,

= 0.78。反應模式與排列順序交互作用顯著,

(1,195) = 4.49,

p =

035, η= 0.023, 但簡單效應分析未發現不同反應下排列順序的顯著作用(

s 〉 0.10)?？紤]到器官排列順序可能僅影響被試對部分器官(如高或低影響外觀)的捐獻意愿, 我們以是否捐獻單個器官為因變量建立了混合效應的邏輯回歸方程。其中, 反應模式、排列順序和捐獻器官對捐獻者外觀的影響程度為自變量, 被試為隨機變量,并控制了被試的性別、宗教信仰和年齡。結果同樣發現, 拒絕反應模式可較大程度提高對單個器官的捐獻比例, 從平均46.91%提高至平均70.98% (

=3.52, OR = 3.09,

〈 0.001)。反應模式、排列順序與捐獻器官對捐獻者外觀的影響程度三階交互作用顯著(

= 2.17, OR = 2.45,

= 0.03)。簡單效應分析發現：在拒絕反應模式下, 低影響外觀的器官在升序排列時其捐獻率更高(

= –1.86,

= 0.063,Cohen’s

= 0.63); 在接受反應模式下, 低影響外觀的器官在降序排列時的捐獻率更高(

= 1.70,

=0.089, Cohen’s

= 0.57), 但兩種反應模式下, 高影響外觀的器官均無顯著的排列順序影響(

s 〉0.10)。該結果說明, 不同反應模式下, 低影響外觀器官的捐獻率均受到其排列順序的影響：拒絕反應模式下將低影響外觀器官排列在其他器官前, 可將該器官捐獻率提高至63.46%。

表3 不同反應模式和呈現順序條件下被試分布統計表

圖1 研究3中被試器官捐獻比例(M ± 1 SE)。(a)在不同反應模式與不同排列順序下捐獻器官數量的比例; (b)被試對于兩類不同程度影響外觀的器官在不同反應模式與排列順序下捐獻器官數量的比例。

綜上, 研究3再次說明, 從器官捐獻數量上看,使用拒絕反應模式的捐獻登記表能夠提升被試愿意捐獻器官的數量和對單個器官的捐獻率, 且呈現器官的排列順序影響了低影響外觀的器官的捐獻數量。因此, 為了有效提高捐獻者志愿捐獻的器官數量, 可以在器官捐獻登記表中采用拒絕反應模式,并按對外觀影響大小升序排列捐獻器官種類。

5 總討論

針對中國器官捐獻的窘況, 我們認為, 提高中國器官捐獻的途徑一是提高我國民眾的志愿器官捐獻登記率, 二是增加志愿捐獻者的登記捐獻器官數量。圍繞這兩條途徑, 本研究從器官捐獻制度和器官捐獻登記表設計層面著手助推器官捐獻行為。研究1從器官捐獻制度層面著手, 對比了決定退出和決定參加制度下的器官捐獻率, 發現決定退出制度下的器官捐獻率顯著高于決定參加制度; 研究 2從器官捐獻登記表設計層面著手, 對不同國家/地區捐獻登記形式進行比較研究, 發現在決定參加制度中, 采用拒絕反應模式登記形式的器官捐獻率最高, 甚至與決定退出制度下的各國家/地區版本相比不相上下; 研究 3聚焦于提高器官捐獻數量, 發現使用拒絕反應模式的捐獻登記表能夠提升器官捐獻率、增加愿意捐獻的器官數量; 且低影響外觀器官的捐獻率在拒絕反應模式下以升序排列時最高。

5.1 默認選項效應對提高器官捐獻率的影響

默認選項效應是行為經濟學最成功的助推手段之一, 器官捐獻領域在國際上主要應用該效應推廣了決定退出制度, 代替傳統的決定參加器官捐獻制度。本研究的研究1和研究2共同發現, 與大部分國際研究結果一致, 在中國文化背景中, 決定退出制度下的器官捐獻率優于決定參加制度。其中,研究1直接比較了兩種默認捐獻制度, 發現決定退出制度下的器官捐獻率(83.61%)比決定參加制度下(68.33%)高出近15%。研究2直接對比了兩種制度下不同國家/地區器官捐獻登記形式, 發現決定退出制度下的平均器官捐獻率(81.90%)依然比決定參加制度(72.83%)下高 9%。這說明決定退出制度在中國文化背景下對提升器官捐獻率的效果具有一定的穩健性。但是, 與國際上報告的數據相比, 決定退出制度在本研究中對器官捐獻的提高率偏低。一項整合了22個國家10年間器官捐獻率的研究曾報告, 在控制了其他因素后, 決定退出制度比決定參加制度下的器官捐獻率平均約高 25%～30%(Abadie & Gay, 2006), 甚至有研究報告決定退出制度(82%)下的器官捐獻率是決定參加制度(42%)的2倍(Johnson & Goldstein, 2003)。這可能是由于本研究樣本是大學生, 由于受教育程度偏高、對器官捐獻的態度較為積極, 大學生群體在現行決定參加制度下的基礎捐獻率可能存在高原效應。因此, 決定退出制度在中國的適用性, 尚需在更有代表性的中國民眾樣本中進行進一步檢驗。

5.2 器官捐獻登記表的架構設計對提高器官捐獻率的影響

除宏觀層面、較大社會成本的捐獻制度設計外,本研究的獨特之處在于, 我們從微觀層面的捐獻登記表的架構設計, 探索了提升器官捐獻率的一些有效方法。首先, 我們發現了拒絕反應模式在器官捐獻表設計中的突出作用。消費決策等領域已經報告了反應模式對人們決策行為的作用, 如采用接受或拒絕反應模式會影響甚至改變人們選擇產品的種類(Dhar & Wertenbroch, 2000)和數量(Levin, Schreiber,Lauriola, & Gaeth, 2002)。但在器官捐獻領域, 除日本已在器官捐獻登記表的設計中使用了拒絕反應模式外, 尚未見研究直接探索其對器官捐獻效果的直接作用。本研究2和研究3共同發現, 器官捐獻登記表的架構設計中采用拒絕反應模式的設計, 可以有效提升人群器官捐獻率和人均捐獻器官數量。值得指出的是, 拒絕反應模式用于決定參加制度時,在提升器官捐獻率上, 其效果與廣為稱道的決定退出制度不相上下：研究2中拒絕反應模式下的捐獻率85.51%, 而在決定退出制度下, 各版本捐獻率的范圍是 76.92%～87.93%; 在器官捐獻數量上, 拒絕反應模式下的器官捐獻數量(5.91個)比傳統的接受反應模式下(3.85個)增加了約60%。這些結果說明,作為一種簡單易操作的助推方式, 反應模式可能在提升器官捐獻上具有較大的優勢。

在器官捐獻登記表的架構設計層面, 本研究還發現了捐獻器官排列順序的重要作用。在健康領域的助推研究中, 順序效應的優勢已初見成果：如放置在菜單頂部和底部的食品選擇比例比放置在中部多20% (Dayan & Bar-Hillel, 2011)。在器官捐獻領域中亦有部分地區借助了順序效應：如美國德克薩斯州在駕照申請登記中利用了順序效應加入了志愿捐獻器官的選項, 但并未涉及到捐獻器官的排列順序?？紤]到干擾人們捐獻器官的潛在原因之一是所捐獻器官對捐獻者遺容外觀的影響, 且該因素在中國傳統文化情境中的作用可能更大, 本研究率先將捐獻器官排列順序引入到器官捐獻登記表的設計中。我們發現, 如果將捐獻器官按照對外觀的影響程度進行降序或升序排列, 排列順序對低影響外觀的器官影響更大：當其排在前面時, 捐獻率更高; 但對高影響外觀器官的影響較小。這一結果的可能原因在于, 人們面對低影響外觀器官時投入的意志努力相對少, 更容易受到選項架構的影響, 反之, 在面對高影響外觀的器官時, 會投入更多的意志努力, 更不容易受選項架構的影響。這與有關金錢捐獻行為中的發現(Goswami & Urminsky, 2016)一致：當默認選項為捐較小數額($0.5)時, 個體對默認選項的選擇顯著高于控制組; 而當默認選項為捐較大數額($3)時, 并沒有發現默認選項的優勢。

5.3 研究不足與展望

本研究尚存在一些不足。首先, 本研究為匿名方式, 且并非以器官捐獻相關組織名義收集數據,因此被試的主觀報告僅代表其對捐獻器官登記的預期。盡管大多數人對器官捐獻持積極態度, 如55%的歐洲人表示愿意在死后捐獻其器官(Demir &Kumkale, 2013), 考慮到社會贊許性的可能作用,該意愿與其實際捐獻行為可能存在差異。但是, 鑒于器官捐獻研究先天受限于科研倫理, 難以在不違背倫理的前提下考察真實的捐獻行為——實驗操縱可能會對被試的器官捐獻意愿產生誘導性, 導致被試的捐獻意愿非真實意圖, 違背了實驗倫理(Harel, Kogut, Pinchas, & Slovic, 2017), 未來研究者與政策制定人員在使用器官捐獻意愿作為實際捐獻行為的參考指標時, 務必考慮這一差異的存在。其次, 本研究主要以在校大學生為樣本, 大學生更有可能通過學校教育、網絡媒體等多種途徑接觸器官捐獻知識, 以致大學生被試報告的器官捐獻登記會偏高, 出現取樣偏差。因此, 未來研究可考慮使用多樣化被試群體全面考察民眾的器官捐獻意愿。

此外, 未來研究中尚需要考慮以下幾方面因素對器官捐獻的影響。首先, 中國器官捐獻系統所面臨的一個巨大挑戰是如何提升親屬同意率(Luo,Xie, Luo, & Ouyang, 2016), 本研究尚未涉足該領域, 未來可考慮從提高家屬同意率入手解決中國棘手的器官短缺問題。其次, 本研究主要借鑒默認選項效應和選項設計效應對器官捐獻行為進行探索,未來研究可繼續發揮助推的優勢, 將更多的心理學效應運用在器官捐獻等利國利民的實踐中, 例如眼睛效應(watching eyes effect)、從眾效應(conformity effect)等。

6 結論

本研究以中國在校大學生為樣本, 通過3個調查研究考察了默認選項效應及登記反應模式對提升我國民眾器官捐獻意愿的影響。研究發現, 中國文化背景中決定退出制度下的器官捐獻率優于決定參加制度; 在決定參加制度中, 采用拒絕反應模式的器官捐獻登記表在提升器官捐獻率和器官捐獻數量上, 均優于該制度下其他設計形式, 且效果等同于決定退出制度; 此外, 在拒絕反應模式下,將低影響外觀的器官以升序排列時, 器官捐獻率達到最高。因此, 中國政府、紅十字會等器官捐獻相關機構未來可考慮采取如下措施提高中國的志愿器官捐獻水平：摒棄中國現行的“決定參加”器官捐獻制度, 轉而采用“決定退出”的器官捐獻制度;或：不放棄中國現行的“決定參加”器官捐獻制度,但在器官捐獻登記表中采用拒絕反應模式, 并按對外觀影響大小升序排列捐獻器官種類。

致謝：

饒儷琳對研究設計提出寶貴建議, 杜志鴻提供了重要參考文獻, 蔡曉紅、岳靈紫及課題組成員和其他人員在問卷收集中予以幫助, 特此致謝。