子宮肌瘤微無創治療新進展

周春霞，鄭偉

子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的良性腫瘤，隨著年齡的增長，子宮肌瘤發病率增加，50歲女性發病率高達70%～80%；根據肌瘤與子宮壁的關系，子宮肌瘤可分為4類：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。目前臨床多采用國際婦產科聯盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類法（圖1）。子宮肌瘤臨床表現多為月經量增多、白帶增多、腹部包塊、慢性盆腔疼痛、不孕、流產、盆腔周圍器官壓迫及出血等。

對于無癥狀的患者可選擇期待療法，定期臨床復查；臨床有20%～50%的患者表現出程度不等的臨床癥狀，需要進行治療。臨床針對患者癥狀及需求可選擇藥物或手術治療。藥物治療可緩解癥狀，使肌瘤縮小，但停藥后又可重新增大，癥狀復發，所以手術治療是最有效的治療方法。傳統的開腹手術創傷大，恢復慢、并發癥多；隨著醫學技術的進步和發展以及患者的需求，微創治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導向作用。子宮肌瘤的微創及無創技術治療方法逐年增多，因其具有創傷小、并發癥少等優點，已廣泛被患者接受。

子宮肌瘤的微無創治療目前臨床上主要分為兩大類：一是肌瘤切除術[主要有腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、經陰道手術(TVS）]；另一類是縮瘤術或者消融術[主要有子宮動脈栓塞術(UAE）、子宮肌瘤射頻/微波消融術（RFA/MWA）、高強度超聲聚焦治療（HIFU）等]。

1 腹腔鏡手術

與開腹手術相比，腹腔鏡手術在手術創傷、術中視野暴露、術中出血量、手術時間、術后恢復及住院時間等方面均具有明顯的優勢，已成為癥狀性子宮肌瘤的常用治療方式，手術方式主要包括腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）和腹腔鏡下子宮切除術（LH）。

（1）LM：適用于有保留子宮意愿及生育要求的肌瘤患者，因子宮肌瘤所致不孕癥患者行LM治療后術后自然妊娠率可達80%左右。LM具有手術創傷小、術中出血少、術后疼痛少及恢復快等優點；但由于腹腔鏡下無法觸摸到位于肌壁間尚未使漿膜發生形狀改變的小肌瘤，使LM后肌瘤殘留及復發率高于開腹手術。關于子宮肌瘤切除術后復發問題文獻報道不一。Rossetti等研究認為腹腔鏡和開腹手術術后的肌瘤復發率無明顯差別。另有報道卻認為，腹腔鏡組復發率明顯高于開腹手術組，且多數在術后10～30個月復發。

圖1 國際婦產科聯盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法示意圖

LM對術者的腔鏡技術及嫻熟度要求高，目前認為LM適用于中等大小的漿膜下、肌壁間肌瘤、闊韌帶肌瘤及部分特殊部位肌瘤（宮頸肌瘤）（FIGOⅣ-Ⅷ型），存在以下情況者不建議行LM：肌瘤直徑大于10cm、肌瘤個數超過10個、肌瘤存在惡變風險。LM手術難度隨肌瘤數目增多、直徑增大而提高，術中失血量及并發癥發生風險也隨之增加。

LM常需要使用粉碎器將肌瘤粉碎后取出腹腔，粉碎器使用過程中存在損傷周圍腸管、血管等組織的風險。細小的肌瘤組織碎屑易殘留于腹腔，導致肌瘤術后種植轉移復發及播散；若較大肌瘤內存在惡性變，粉碎后可致惡性病變腹腔播散且惡性腫瘤分期增加的風險。因此，目前臨床不提倡LM粉碎器的使用，雖使用率較前明顯下降，但應用仍較為廣泛，臨床醫生需要注意。

此外，LM存在術后妊娠時子宮破裂的危險。主要與術中縫合技術相關，影響因素包括：未縫合或縫合不徹底，造成瘢痕處變薄或裂開；剔除漿膜下肌瘤后未縫合淺層的切口；過度使用電凝，導致肌層深部壞死影響愈合。一項對100例患者的研究顯示，LM術后子宮破裂的危險為l%。因此，對腹腔鏡術后妊娠的患者，除要延長術后至妊娠前的時間以給予子宮足夠的修復時間外，傳統要求術后避孕2年（術后MRI監測發現子宮肌層的愈合時間至少需6個月）。對該類患者加強妊娠期檢查尤為重要。有學者建議對術后有生育要求的患者應進行再次腹腔鏡檢查。術后特別是妊娠期核磁共振檢查也有幫助。

（2）LH：適用于無生育要求及無保留子宮意愿的癥狀性肌瘤患者，該手術方式具有組織損傷小、患者疼痛輕、對腸道干擾少、并發癥少、切口小及美觀等優點，主要術式有腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡下次全子宮切除術及腹腔鏡下筋膜內子宮切除術。目前臨床廣泛應用的為全子宮切除術，該手術方式可降低宮頸癌的發病、避免子宮次全切術后宮頸殘端肌瘤復發及陰道點滴出血的情況；但術前需行宮頸癌篩查，排除宮頸浸潤癌可能，特別適用于50歲以上、宮頸糜爛程度較重且無宮頸浸潤癌的肌瘤患者。LH手術時間、手術難度隨子宮增大而增加，同時因切除子宮頸，仍有穹隆脫垂的風險。

2 宮腔鏡下肌瘤切除術（HM）

HM適應證：0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12 cm；子宮體積＜孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。HM是目前治療黏膜下子宮肌瘤的首選手術方式。HM的優勢體現在通過人體自然通道手術無需進腹、體表無創傷、手術損傷小、縮短手術耗時和術后恢復時間、出血量少等，由于無子宮切口而大大降低了術后剖宮產的可能性，對出血嚴重但要求保留子宮的患者可同時行子宮內膜切除術。

HM術前常進行米索前列醇預處理，米索前列醇應用后可出現胃腸道反應、發熱等不良反應；該術式常見手術并發癥包括出血、子宮穿孔、漏切、經尿道前列腺切除（TURP）綜合征、空氣栓塞及感染等。TURP綜合征是由于快速大量吸收非電解質膨宮液導致血容量過多及稀釋性低鈉血癥，通常發生在手術近完畢或術后數小時內。當HM患者出現頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心率減慢、血壓先升后降時應考慮TURP綜合征。為了預防TURP綜合征，術中應注意膨宮壓力勿過高，以能將子宮膨開的最小壓力為宜，且盡量縮短手術時間，原則上不超過1h。空氣栓塞是由于HM術中膨宮液中混有氣泡，在膨宮加壓狀態下，氣泡很快進入開放的血管引起，是宮腔鏡手術中發生率最低但致命的并發癥，術中應確保進水管內的氣泡排凈，并定時排出因電切氣化形成的水氣泡，避免空氣栓塞的發生。隨著HM應用的增多，術者應不斷提高手術技術，確保手術質量及手術效果。

3 TVS

TVS包括經陰道子宮肌瘤剔除術（TVM）及經陰道子宮切除術(TVH)。TVS通過人體自然的通道進行，腹部無創傷，避免了腹腔干擾及節省了腹腔鏡下肌瘤粉碎取出的時間，減少了并發癥；且無需昂貴的醫療設備，醫療費用低。對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓及肺心病等內科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但TVS亦存在一定的局限，該術式術野狹小、部位深，暴露不良，尤其是大子宮肌瘤或合并盆腔粘連時，手術難度大，易發生鄰近器官損傷、內出血等并發癥，對術者的操作技巧有較高要求。TVM適用于子宮活動好、陰道松弛、無明顯盆腔粘連的已婚患者，肌瘤數目≤2個，子宮體積＜14周或肌瘤直徑＜10 cm，子宮肌瘤位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮后壁。TVH適用于全身情況較差，無生育要求及保子宮意愿，不能耐受二氧化碳氣腹或經腹手術者，亦適用于特別肥胖者。

目前共識認為TVS禁忌證包括陰道炎癥、狹窄、畸形無法暴露手術野者；盆腔重度粘連，有可能傷及盆腔器官者；2次及以上婦科腹部手術史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產術史者；年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；可疑惡變風險者。術者須具備熟練的TVS技巧，術前充分評正確掌握手術適應證，TVS才是安全可行的。

4 UAE

UAE為要求保留子宮的患者提供了新選擇，其機制是通過介入栓塞肌瘤的血供，引起肌瘤的缺血缺氧性壞死吸收，致使瘤體萎縮，從而緩解或消除臨床癥狀。

多項研究顯示UAE治療后肌瘤體積及患者癥狀均得到明顯改善。如有學者對子宮肌瘤患者實施子宮肌瘤剔除術與子宮動脈栓塞術治療，結果顯示子宮動脈栓塞術治療有效率為92.8%，子宮肌瘤剔除術則為78.5%。UAE具有無需全身麻醉、創傷小、恢復快、操作簡單、避免開腹、保留子宮和卵巢正常生理功能等優點。栓塞治療后存在的主要問題有過敏、盆腔疼痛、惡心、嘔吐、痙攣性疼痛、發熱、白細胞升高，另外存在術后卵巢早衰、術后子宮內膜萎縮致閉經、術后不孕、病理妊娠及遠期血管再通后肌瘤復發等的問題。

目前認為UAE對卵巢功能的影響可通過以下途徑：卵巢血供一部分來源于子宮動脈，栓塞后卵巢的血液灌注也會減少；術中暴露于放射線下可能會影響卵巢功能；栓塞物質會通過輸卵管卵巢通路導致卵巢直接損。大量研究提示UAE術后患者不孕率及流產率均升高，其差異有統計學意義。因此，建議年輕尤其是有生育要求的患者最好不選擇該方法。UAE在治療子宮肌瘤中效果顯著，但也會導致患者出現多種并發癥，降低其生活質量。作為微創治療子宮肌瘤的有效方法之一，UAE雖在不斷發展過程中得到持續完善，但臨床醫生需綜合評估后，實施個體化治療。

5 RFA/MWA

RFA/MWA目前臨床應用較少。RFA通過將高頻率的交流電（300～500 kHz）轉化為熱能，使目標組織發生不可逆的凝固、變性、壞死效應，又稱自凝刀。MWA使用微波輻射器把某個頻率的電磁波（常用為2 450和915 MHz）能量轉換成微波的輻射能，后者被組織吸收而轉換成熱能，致使被作用組織局部溫度瞬間升高而發生凝固、壞死。該方法可使組織內血管壁發生透壁性損傷，實現在保留子宮基礎上子宮肌瘤組織和細胞原位滅活，肌瘤縮小或經自然腔道排出體外完全消失的治療目的。治療采用超聲影像實時引導下對子宮肌瘤進行精準靶向定位，經皮細針穿刺將針型微波（射頻）輻射器精準置入至病灶內預定位置（FIGO0型～Ⅵ型），或經自然通道（陰道、宮頸）將有射頻功能的輻射器置入子宮肌瘤部位，在超聲影像實時360°全方位監控下進行消融治療。

適用于FIGO0型～Ⅵ型肌瘤，禁忌證為有蒂的漿膜下子宮肌瘤、子宮峽部、側壁、角部的肌瘤。經射頻消融治療后患者子宮形狀無變化、卵巢血供和垂體激素分泌功能受影響小，有效保留了年輕婦女生育器官及生育功能，明顯提高女性患者生活質量。其療效依賴輻射器的準確定位，并發癥包括：疼痛、陰道排液、陰道黏膜燙傷、惡心、腸道損傷、治療區域感染、壞死組織排出不全致劇烈腹痛等。

6 HIFU

HIFU是利用超聲波的可聚焦性和能量可透人性，在超聲或MRI引導下，從體外將低能量的超聲波聚集于體內病灶，引起瞬態高溫效應后，使靶區內組織溫度在0.5～1.0s驟升至65～100℃，使受損組織出現凝固性壞死繼而逐漸被機體溶解吸收或纖維化。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術治療者。

HIFU治療子宮肌瘤的優點有：（1）為非侵入操作，具有無創性，無輻射，皮膚無任何損傷；（2）無需麻醉，操作前可給予鎮靜或鎮痛藥，患者在清醒狀態下即可完成治療，減少麻醉引起的風險；（3）能保留子宮及生育能力、不影響女性正常內分泌功能；（4）患者不良反應較小，多發子宮肌瘤及再發子宮肌瘤可重復治療；（5）治療安全性高，不良反應少，痛苦小，術后恢復快，不影響患者工作生活；（6）治療時無需進行輸血治療、營養治療等，減少了患者治療費用。HIFU屬于真正意義上的無創治療。治療后主要的并發癥狀有腹部、腰骶部隱痛、腿部發麻、疲乏感、腹脹、陰道出血或血性分泌物（常見于黏膜下肌瘤）等，多與治療超聲的熱效應和機械效應導致的無菌性炎癥反應有關，通常在數周內恢復。目前認為其禁忌證包括：（1）無安全聲通道的肌瘤及無有效聲通道的肌瘤，不能被焦域有效覆蓋的肌瘤；（2）合并膠原結締組織病史，合并盆腔或生殖道急性或亞急性期感染；（3）可疑惡性病變者；（4）治療相關區域存在皮膚破潰或感染時，或相關區域皮膚接受過45 Gy以上放療者；（5）有重要器官功能衰或者嚴重凝血功能障礙的患者。

多項研究均顯示HIFU治療子宮肌瘤效果顯著。如華淑靜等報道應用HIFU治療子宮肌瘤58例，治療后3個月最大徑平均縮小11.04 mm，體積平均縮小45.42%，患者癥狀均得到明顯改善。Ruhnke1等的研究表明MR介導的HIFU技術用于治療癥狀性子宮肌瘤，6個月后肌瘤體積縮小約（45±21）%。Pron綜述了10個國家近年內應用HIFU治療子宮肌瘤的資料，隨訪1年內，肌瘤癥狀的緩解具有明顯臨床意義。在一項涉及6個隨機對照試驗共643例患者的Meta分析中，HIFU治療子宮肌瘤在完全或部分消融率、肌瘤復發率方面與外科手術比較差異無統計學意義，但該Meta分析納入樣本量較少、納入指標度量單位不統一，造成選擇性偏倚可能性較大。因此，仍有待于增大樣本量來對相關結局指標進行進一步評估。

目前國內有多家醫院開展子宮肌瘤的HIFU治療，但由于目前總病例數較少，有待循證醫學的支持。總體來講，HIFU是一種新興的、較為安全可靠的治療子宮肌瘤的技術，具有良好的社會效益和經濟效益,可將其作為子宮肌瘤的有效治療方法推廣運用。

綜上所述，微無創技術在子宮肌瘤治療中的應用越來越廣泛，也具有顯著的臨床效果；但應注意其禁忌證及不良反應等，臨床需根據癥狀及患者需求選擇最合適的方法。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)