全身麻醉聯合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用

周利，嚴厚福

腹腔鏡手術具有創傷性小、術中出血量少、術后恢復較快等優點，在臨床婦科等診療過程中的應用越來越廣泛[1]。手術過程中，腹腔手術患者的特殊體位以及手術CO2氣腹會給生理指標帶來一系列變化，手術結果易受麻醉方式的影響[2-3]。臨床中，全身麻醉是腹腔鏡手術的常用麻醉方式之一，但該麻醉方式單獨使用時不易有效阻滯交感-腎上腺髓質系統，而全身麻醉聯合硬膜外麻醉不僅可有效阻滯交感-腎上腺髓質系統，抑制手術應激，還能夠阻滯子宮等組織的神經支配，松弛子宮[4-5]。本文探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警浙江總隊醫院2013年1至2016年12月期間行腹腔鏡手術的患者120例，ASA分級I～II級，采用隨機數法隨機分成觀察組和對照組，各60例。觀察組年齡24～57歲，平均（34.65±7.06）歲；體質量43～72kg，平均（61.34±8.91）kg。對照組年齡25～58歲，平均（35.03±7.14）歲；體質量42～71 kg，平均（60.94±8.79）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 兩組在進手術室前30 min肌內注射0.5 mg硫酸阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，1 ml：0.5 mg）。進手術室后，建立靜脈通路，對心率（HR）、呼吸頻率、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）等多項體征進行實時監測。

麻醉誘導：觀察組先行硬膜外麻醉。在L1～2進行硬膜外穿刺，向頭側置管3cm，注入2%鹽酸利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字 H20065387，5ml:0.1 g）5 ml。觀察患者血流動力學情況，根據血壓調整麻醉藥物首次使用劑量。30 min內靜脈注射500 ml平衡鹽溶液。兩組全身麻醉時，均使用咪唑安定注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，2 ml:10 mg）2 mg、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，10 ml:0.1 g）5 g/ml、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197，1 mg，以瑞芬太尼C20H28N2O5計）5 ng/ml。TCI（靶控輸注）采用濃度為0.1 mg/kg的維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，4 mg）誘導 5 min，進行氣管插管，接通麻醉機。

麻醉維持：觀察組在開始手術后，硬膜外注入0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，10 ml:100 mg，按C17H26N2O·HCl計）10 ml，根據不同手術時間追加劑量，每45 min追加6ml。兩組全身麻醉的維持過程使用4 g/ml丙泊酚、5 ng/ml瑞芬太尼靶控輸注。每45 min追加維庫溴銨2mg。手術進腹前靜脈追加0.2 g/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054256，5 ml:250 g，以舒芬太尼計）。觀察組在腹腔沖洗后停止全身麻醉維持藥物，對照組在手術結束后停止全身麻醉藥物。為了拮抗肌松作用和誘導呼吸，兩組在術后均使用新斯的明和阿托品注射液。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者子宮松弛改善情況；記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術結束（T3）、氣管插管拔管（T4）時的血流動力學相關指標（心率、收縮壓、舒張壓）；記錄麻醉恢復情況（完全蘇醒時間、氣管拔管時間、恢復自主呼吸時間），并進行比較。

子宮松弛改善情況的臨床評價標準[6]：可以由陰道口完全拉出患者宮頸，子宮和韌帶都較為松弛，表示為優；由陰道口可以拉出患者宮頸，但較為困難，子宮和韌帶松弛情況不滿意，表示為良；由陰道口無法拉出患者宮頸，子宮和韌帶松弛情況較差，表示為差。子宮松弛改善率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組血流動力學相關指標比較

表2 兩組患者麻醉恢復情況比較 min

2 結果

2.1 兩組子宮松弛改善情況 對照組術后子宮松弛改善優37例，良10例，差13例，改善率78.33%；觀察組術后子宮松弛改善優49例，良9例，差2例，改善率 96.67%。兩組子宮松弛改善率差異有統計學意義（2=9.219＜ 0.05）。

2.2 兩組血流動力學相關指標比較兩組在T0～T1時HR、收縮壓及舒張壓差異均無統計學意義（≤0.642，均＞0.05）；兩組T2～T4時刻HR、收縮壓及舒張壓差異均有統計學意義（ ≥4.702，均＜ 0.05），見表 1。

2.3 兩組麻醉恢復情況比較 觀察組完全蘇醒、氣管拔管及恢復自主呼吸的時間均低于對照組，差異均有統計學意義（ ≥7.655，均＜ 0.05），見表 2。

3 討論

在應用于婦科疾病患者時，往往需要在腹腔或盆腔中進行，手術視野狹窄，良好的麻醉方式對于手術的順利進行具有重要意義[7]。腹腔鏡手術時，CO2氣腹會影響患者生理狀態變化，導致高碳酸血癥，還可能因為氣腹致使腹內壓升高，引發腹脹，不僅如此，CO2還會刺激膈肌，引起不適[8]。這些傷害性刺激都會使患者機體發生應激反應，全身麻醉方式對于緩解應激影響的臨床效果不夠理想，而全身麻醉聯合硬膜外麻醉可有效松弛子宮，抑制應激反應，穩定患者血流動力學指標[9]。

單純全身麻醉可抑制患者大腦皮層和邊緣系統，抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統，無法有效阻斷手術區域的傷害性刺激向患者交感神經低級中樞的傳導，進而導致交感神經腎上腺髓質系統興奮，但是硬膜外麻醉可有效阻斷內臟痛和上腹部手術經低胸段交感神經傳導，影響傷害性刺激的傳入，進而全面抑制應激反應[10-11]。全身麻醉聯合硬膜外麻醉不僅可有效降低傷害性刺激的影響，穩定患者血流動力學指標，還能夠有效阻滯患者的交感傳出神經，降低腎上腺素能神經末梢對去甲腎上腺素的釋放[12-13]。