卒中綠色通道流程在縮短急性缺血性卒中門-針時間中的價值

吳月飛，韓棟，徐瑤，黃悅士，楊劍宏，吳宇飛

目前，超早期應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中最為有效的方法[1]。但rt-PA靜脈溶栓治療時間窗非常窄，且其療效有明顯的時間依賴性[2]。因此，如何縮短靜脈溶栓患者的院前延誤和院內延誤一直是卒中溶栓治療研究的熱點。2017年5月寧波市第一醫院開展卒中綠色通道流程，在縮短患者到院至靜脈溶栓門-針時間（DNT）方面工作取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年 7月至2018年2月在本院急診就診且診斷為急性缺血性卒中并行rt-PA靜脈溶栓患者 110 例，均符合：（1）年齡＞ 18 歲；（2）癥狀符合缺血性腦卒中的診斷標準[1]，并具有可評估的神經功能缺損；（3）發病4.5 h內；（4）計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）除外出血、大面積梗死或其他非卒中疾??；（5）無其他溶栓禁忌證；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除：（1）近3個月有重大頭顱外傷或卒中史；（2）可疑蛛網膜下腔出血；（3）既往有顱內出血，顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；（4）血壓升高：收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或 舒 張 壓≥100 mmHg；（5）血糖＜ 2.7 mmol/L；（6）活動性內出血急性出血傾向；（7）妊娠及其他溶栓禁忌證情況患者。2017年5月至2018年2月卒中綠色通道流程實施后行靜脈溶栓的72例為實驗組，其中男46例，女26例；年齡43～84歲，平均（67.8±10.1）歲。2016年7月至2017年4月采用卒中常規流程行靜脈溶栓38例為對照組，其中男22例，女16例；年齡41～79歲，平均（65.3±10.4）歲。兩組年齡和性別差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施卒中常規流程。急診醫生先評估疑似卒中患者，采取血液樣本行基線實驗室檢查；隨后到CT室接受非增強CT腦掃描，排除顱內出血和非血管神經癥狀的原因（如腦腫瘤）；然后回到急診室完成12導聯心電圖；最后等檢查結果全出后，呼叫神經內科會診評估應用rt-PA的獲益和風險，以及確認有無溶栓治療的禁忌證。在取得患者或家屬簽的知情同意書后，患者在急診室接受rt-PA靜脈溶栓治療。

1.2.2 實驗組 實施卒中綠色通道流程。疑似卒中患者抵達后，急診分診護士或急診醫生測量生命體征、初步了解病史后，符合溶栓適應證即刻啟動卒中綠色通道，電話通知卒中小組，并立即開影像學檢查和血標本檢查，所有檢查單上均標有“卒中優先”，所有部門見“卒中優先”檢查單，第一時間給予處理；護士立即為患者及家屬發放“卒中優先”綠色通道胸牌，并開放靜脈通路，同時抽血化驗；卒中小組醫生到場后，仔細檢查評估患者的病史、發病時間，結合美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）進行神經系統檢查，并陪同患者進行非增強CT腦掃描，掃描結束后立即完成影像評估。確認靜脈溶栓治療的適應證和禁忌證后，卒中小組醫生評估患者可能的風險和收益，在返回急診室途中告知患者及家屬。一旦獲得知情同意后，患者在急診室接受靜脈溶栓治療。

1.3 評估指標 通過急診信息管理系統收集研究對象的性別、年齡等基線資料及關鍵時間節點信息，比較兩組組的DNT。

1.4 統計方法 采用SPSS19.00統計軟件進行分析，不符合正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，采用非參數Mann-Whitney檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組到院至急診醫生接診時間、到院至卒中小組評估時間、到院至CT檢查完成時間及DNT均短于對照組（均＜0.05）。兩組血常規采集至報告時間和凝血功能采集至報告時間差異均無統計學意義（均＞0.05)。見表1。

3 討論

急性缺血性腦卒中治療的關鍵在于盡早開通阻塞的血管，rt-PA靜脈溶栓是目前改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療措施，已被我國和許多國家指南推薦[1]。rt-PA靜脈溶栓的獲益有時間依賴性，時間延誤能顯著降低其獲益。發病3h內溶栓獲益明顯，發病3～4.5h溶栓獲益中等，而發病時間窗＞4.5 h獲益不明顯[3]。靜脈溶栓治療DNT為院內可控制時間，是影響溶栓患者預后的指標之一。研究顯示，DNT≤1 h溶栓患者院內死亡率較＞1 h者低20%，溶栓后顱內出血率也顯著低于后者，DNT每縮短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院內病死率[4]。

卒中綠色通道建設可以通過優化流程和多部門密切配合，減少各部門各環節的時間浪費，縮短急性缺血性卒中患者DNT時間。自2017年5月，本院啟動了“卒中綠色通道流程”，為急性缺血性卒中患者接受正規的靜脈溶栓治療提供了必要的客觀基礎。卒中綠色通道的建立首先是完善患者就診后一系列接診和檢查的暢通渠道，縮短入院后因排隊、繳費的環節造成的延誤。本院還建立了隨時待命的卒中小組，并開通卒中熱線。卒中小組成員全程介入促使救治過程的多環節工作流暢，最大限度減少時間延誤；卒中小組成員的早期積極介入的救治態度，使患者及家屬容易接受靜脈溶栓措施，極大縮短簽署知情同意書的時間。另外本院在急診室常備“卒中救治專用藥箱”，內有卒中常規用藥，一旦患者或家屬簽署知情同意書，急診護士馬上進行藥物的配備，先用藥后繳費，最大限度減少用藥環節的時間延誤。本研究顯示，DNT中位數從68.5min降至50min，DNT＜60min比例從10%提高到53.3%。

表1 兩組從到院至溶栓各時間段所需時間比較 min

與其他發達國家相比，本院的靜脈溶栓DNT仍存在明顯的差距，如芬蘭的赫爾辛基模式DNT的中位數僅20min[5]，澳洲墨爾本模式為25 min[6]，美國VSA模式為39 min[7]。本研究最DNT中位數仍在50 min，這說明院內延誤的縮短方面仍有相當大的提升空間。本院將通過加強公眾宣教，與院前急救系統合作，院內卒中流程持續改進等措施，努力進一步縮短DNT，使更多的急性缺血性卒中患者獲益。