經(jīng)皮椎間孔鏡治療游離型腰椎間盤脫出療效觀察

汪瑋，王毓昊，徐方竹，羅建光，葉一

腰椎間盤突出癥是嚴重影響生活質量的疾病[1]。傳統(tǒng)的后路開放手術方法破壞了脊柱后部結構，因此創(chuàng)傷較大、手術出血量多、恢復慢[2]。近年來，微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，采用經(jīng)皮椎間孔鏡直接神經(jīng)根松解和減壓（TESSYS）技術椎間盤切除術（PTED）治療腰椎間盤突出癥（LDH）已經(jīng)非常普遍[3]。游離型椎間盤突出保守治療效果通常不滿意，大部分患者需手術治療。本文探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術在游離型腰椎間盤突出癥中的效果，為臨床提供指導。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2017年1月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院收治的游離型腰椎間盤脫出患者150例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各75例。觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術。其中男42例，女33例；平均年齡（48.11±7.37）歲；脫出位于L3～410 例，L4～535例，L5～S130例。觀察組行傳統(tǒng)經(jīng)后路開放性手術。其中男38例，女37例；平均年齡（51.04±9.56）歲；脫出位于 L3～48例，L4～532 例，L5～ S135 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 觀察組患者完善術前準備，取俯臥位，腰椎過屈位。行C臂正、側位攝像完成定位。常規(guī)消毒鋪單，采用利多卡因局部浸潤麻醉。X線透視下，置入穿刺針注入亞甲藍1ml進行椎間盤染色，置入操作導絲、導棒、擴張導管、環(huán)鋸，最后置入工作套管和椎間孔鏡（德國Joimax公司）。取出脫出和游離的髓核組織，探查椎管，松解神經(jīng)根。手術結束前，用射頻電極行纖維環(huán)破口的皺縮成形。關閉切口，包扎手術切口。術后患者的雙下肢感覺、活動功能均良好，經(jīng)檢查直腿抬高試驗為陰性。所有病例在術后24h絕對臥床，術后下地負重時均佩戴腰圍保護，8周內患者均避免腰部的屈伸、扭轉動作。對照組行傳統(tǒng)經(jīng)后路開放性手術治療。

1.3 評價指標 收集兩組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥；記錄兩組術前、術后3 d及術后6個月時Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）；采用改良MacNab標準[3]評價采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術的手術效果。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、切口長度、術中出血量及住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（=18.62，均＜ 0.05）；觀察組4例術后出現(xiàn)痛覺過敏或下肢短暫性神經(jīng)感覺異常，經(jīng)給予神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療后好轉，未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷、血管損傷、術后感染、硬脊膜撕裂和脊柱不穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥。對照組術后腦脊液漏3例，術后均經(jīng)保守治療后治愈；馬尾神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為術后會陰區(qū)麻木并間斷性刺痛感經(jīng)積極營養(yǎng)神經(jīng)治療，術后隨訪4個月癥狀消失，術后發(fā)生慢性腰背部疼痛15例，均發(fā)生于術后2個月后下床活動后，癥狀反復發(fā)作，經(jīng)鍛煉腰背肌及對癥理療等不同程度緩解，但仍有間斷性發(fā)作。見表1。

2.2 兩組VAS評分比較 兩組術后3 d及術后 6個月 VAS評分均低于術前（≥11.12，均＜0.05）；兩組術后3 d VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（=6.31，＜0.05）；兩組術前、術后6個月VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義（=0.49、0.68，均＞0.05）。見表2。

2.3 兩組ODI評分比較 兩組術后3 d及術后 6個月 ODL均低于術前（≥20.14，均＜0.05）；兩組術后3 d及術后6個月ODL差異均無統(tǒng)計學意義（ =0.77、0.85，均＞ 0.05）。見表 3。

2.4 臨床療效評價 術后6個月按照MacNab標準評定臨床療效。對照組優(yōu)44例，良23例，可8例，優(yōu)良率89.3%；觀察組優(yōu)53例，良16例，可5例，優(yōu)良率92.0%。兩組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（2=0.32＞ 0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥近年來發(fā)病率呈上升趨勢且人群年輕化，是慢性腰腿痛的主要原因之一[4]。游離型腰椎間盤脫出是指椎間盤突出部位的纖維環(huán)、后縱韌帶破裂，游離髓核組織進入硬膜外間隙，進入硬膜囊后方、神經(jīng)根管以及硬膜囊內，呈淚滴狀，尾部常與椎間隙相延續(xù)[5]，通常需要手術治療。傳統(tǒng)的后路開放式手術治療游離性椎間盤突出效果確切，但存在手術創(chuàng)傷大、術后臥床時間長及康復周期長等缺點，且術后易出現(xiàn)脊柱穩(wěn)定性下降、椎旁肌的剝離導致失神經(jīng)支配等諸多問題，術后存在5.0%～18.0%的復發(fā)率[6]。

表1 一般手術情況

表2 兩組手術前后VAS評分比較 分

表3 兩組手術前后ODI評分比較 分

近年來隨著椎間孔鏡技術的運用，LDH的手術治療進入微創(chuàng)年代。神經(jīng)根松解和減壓（TESSYS）技術作為一種較先進的PTED技術，是目前臨床上應用最廣的脊柱微創(chuàng)技術[7]。TESSYS技術是經(jīng)擴大后的椎間孔進入椎管，對脊柱的穩(wěn)定結構無損害，同時由于手術視野的顯露大，能夠有效地暴露椎管內的結構以及突出的椎間盤組織，從而避免了術中損傷[8]。TESSYS技術可以適用于游離型、脫出型、巨大型、伴有椎間孔狹窄等各種椎間盤突出及各種椎間孔側隱窩狹窄的治療[9]。TESSYS技術在術中可以同時結合其他技術，如射頻消融技術、雙極低溫射頻止血、開窗纖維環(huán)成形術等，可以有效減輕術后神經(jīng)根周圍的炎癥和瘢痕化發(fā)生率，從而顯著減少術后腰痛的發(fā)生。患者在手術后24 h便可在在腰圍得到充分保護的情況下適當活動，手術的恢復較快，術后臥床時間和住院時間亦均得到顯著縮短。本研究結果顯示兩組手術時間、切口長度、術中出血量及住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。證實TESSYS恢復快，術后臥床時間和住院時間亦均得到顯著縮短，與文獻類似[10]。