動態增強磁共振聯合彌散加權成像對X線上結構扭曲乳腺良、惡性病變診斷的價值分析

熊愛華，王玉濤，楊曉彤，吳盛贊，汪建華

乳腺鉬靶X線影像中“結構扭曲”是指腺體基質扭曲，但未發現明顯的腫塊，包括由一點發出的毛刺狀病變、局限性實質邊緣回縮或者變形，可能是乳腺癌發生的早期征象[1-2]。但放射性瘢痕、脂肪壞死等諸多乳腺良性病變也可表現為腺體結構扭曲[3]。研究顯示動態增強磁共振（DCE-MRI）聯合彌散加權成像（DWI）診斷乳腺癌的敏感度和特異度較高[4-5]，但鮮有報道MRI對X線影像表現為結構扭曲乳腺良、惡性病變診斷的臨床價值。本研究回顧性分析了80例乳腺病變 X線攝影表現為結構扭曲患者臨床資料，探討DCE-MRI聯合DWI的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月寧波大學醫學院附屬醫院收治的80例X線攝影表現為結構扭曲并行 MRI檢查的患者的臨床和影像學資料。納入標準：（1）乳腺鉬靶X線影像診斷為腺體結構扭曲；（2）術前行DCE-MRI和DWI檢查；（3）穿刺活檢或手術切除組織行病理學診斷證實為惡性病變或良性病變，且良性病變隨訪觀察至少1年未見變化；（4）各項臨床資料完整。排除：（1）腺體結構扭曲部位有既往外傷史或者手術史；（2）隨訪1年內失訪的良性病變者。均為女性；年齡31～72歲，平均（45.5±7.9）歲；絕經 35 例；惡性病變35例，其中浸潤性導管癌20例，導管原位癌11例，浸潤性小葉3例，大汗腺癌1例；良性病變45例，其中纖維囊性疾病9例，導管乳頭狀瘤7例，纖維腺瘤5例，不典型導管上皮增生8例，漿細胞性乳腺炎4例，其他良性病變12例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶X線檢查 采用芬蘭Planmed全數字化乳腺X線檢查系統對所有患者進行乳腺頭尾位和斜側位檢查攝影。

1.2.2 MRI檢查 患者取俯臥位，采用美國GE1.5TSignaHDXT磁共振系統及乳腺檢查專用的相控陣列表面線圈進行雙側乳腺橫軸面掃描。（1）DCE-MRI掃描：采用三維快速小角度激發多期動態增強序列，TR5.3ms，TE2.5ms，層厚 1.0mm，FOV35 cm×35 cm，矩陣 320×385，對比劑使用 Gd-DTPA，量為0.15mmol/kg，流速2ml/s，單期掃描時間62s，重復9 次。（2）軸面 DWI掃描采用單次激發平面回波成像序列，TR8 250 ms，TE 80 ms，層厚3 mm，間隔2 mm，FOV 35 cm×20 cm，矩陣189×189，b值分別取0和800s/mm2，采集時間2min50s。

1.3 圖像分析 由兩名高年資的乳腺影像診斷醫師分別獨立閱片，如有異議經兩人協商討論后給出一致結論。分析患者DCE-MRI特點，根據病灶強化類型分為點狀強化型、腫塊樣強化型、非腫塊樣強化型和無強化型；根據后期信號增強曲線分為漸升型（信號強度升高10%以上）、平臺型（信號強度降低和升高均＜10%）、流出型（信號降低10%以上）。MRI圖像經處理后，采用Functool軟件繪制時間-信號曲線（TIC），將感興趣區（ROI）置于病灶信號強化最明顯的位置，根據閱片醫師經驗避開囊變、出血和壞死的區域，測量乳腺病灶和正常腺體的表觀彌散系數（ADC），計算病灶與正常腺體的ADC比值（nADC）。根據乳腺DCE-MRI分析結果進行第一次乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS-MRI）診斷和分類，在此基礎上根據nADC值進行第二次BI-RADS分類，BI-RADS 4或5類時為陽性（乳腺惡性病變），MRI結果判讀為BI-RADS 1、2或3類時為陰性（乳腺良性病變）。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用Fisher精確概率法；計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良性及惡性病變DCE-MRI表現比較 良性病變和惡性病變患者信號強化類型均以腫塊樣強化型和非腫塊樣強化型為主，但良性病變患者有8例點狀強化型和5例無強化型，占全部良性病變患者的17.78%；良性病變患者TIC類型以漸升型和平臺型為主，而惡性病變患者以流出型最多。良惡性信號強化類型及TIC類型差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 良性及惡性病變ADC值及nADC值比較 良性病變組ADC值和nADC值均顯著高于惡性病變組，差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

2.3 不同方法診斷效能比較 以病理學診斷為金標準，X線檢查診斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為85.71%（30/35）、26.67%（12/45）、52.50%（42/80）、47.62%（30/63）和 70.59%（12/17）；DCE-MRI聯合DWI診斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為94.29%（33/35）、64.44%（29/45）、77.50%（62/80）、67.35%（33/49）和 93.55%（29/31）。DCE-MRI聯合 DWI診斷乳腺癌良、惡性病變的診斷效能指標均優于X線檢查（2≥3.978，均＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

腺體結構扭曲在乳腺X線攝影中較為少見，主要發生原因包括局部腺體重疊，原發乳腺腫瘤、放射性瘢痕等乳腺原發疾病及外傷等造成的繼發改變。有報道稱，50%～65%的乳腺原發結構扭曲為惡性病變[6]。但僅采用X線攝影檢查時，因空間分辨率和對比度限制難以區分結構扭曲和致密性腺體，其中部分結構扭曲經超聲檢查為陰性，這就導致對良性病變患者進行了不必要的活檢，甚至是手術切除[7-8]；同時又有部分惡性病變發生漏診，導致預后較差。本研究結果顯示乳腺X線攝影診斷腺體結構扭曲良、惡性病變的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為85.71%、26.67%、52.50%、47.62%和70.59%，提示單純乳腺X線攝影對腺體結構扭曲乳腺良、惡性病變診斷效果較差。

筆者采用DCE-MRI聯合DWI對X線攝影診斷為腺體結構扭曲的乳腺病變患者進行掃描，結果發現乳腺良性病變患者DCE-MRI信號強化類型和TIC類型與惡性病變患者差異均有統計學意義（均＜0.05）；前者TIC類型以漸升型和平臺型為主，而后者以流出型最多。良性病變組ADC值和nADC值均顯著大于惡性病變組。DCE-MRI聯合DWI診斷乳腺癌良、惡性病變診斷乳腺良、惡性病變的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為 94.29%、64.44%、77.50%、67.35%和93.55%。提示 DCEMRI聯合DWI對X線攝影診斷為腺體結構扭曲的乳腺良、惡性病變具有良好的診斷價值，尤其是診斷惡性病變方面，但也應注意DCE-MRI聯合DWI診斷乳腺癌良、惡性病變的特異度較低，不能完全避免假陰性診斷，因此活檢仍是必需的。

表1 乳腺良性及惡性病變DCE-MRI表現比較 例

表2 良性及惡性病變ADC值及nADC值比較

表3 不同方法診斷效能比較 例