多層螺旋CT-MPR在下頜磨牙種植中的應用

陳金春，薛衛寬，喻小輝，薛孝義，李剛，高源統

目前牙齒種植前影像學檢查的方法主要有錐形束CT（CBCT）、口腔全景、牙片及多層螺旋 CT等。CBCT三維成像系統能精確顯示下頜神經管的解剖，提高了口腔頜面外科的診療技術[1]，但在基層醫院尚未普及。口腔全景片存在10%～30%的影像放大失真，且有頜骨相互重疊影，從而影響了對病情的評估[2]，不能提供牙槽骨截面形態和寬度，部分骨質疏松者不能很好地顯示下頜管，在牙齒種植中不能提供全方位的檢測數據。多層螺旋CT在各基層醫院相對較為普及，雖然其在牙齒種植中已經有應用，但發現多層螺旋CT掃描多平面重建（MSCT-MPR）在種植牙中的應用價值的報道較少。因此，本文對符合種植要求的下頜磨牙缺損患者攝取口腔全景片及MSCT-MPR，并進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年6月浙江省瑞安市人民醫院符合種植要求的下頜磨牙缺損者100例，男62例，女38例；年齡20～60歲，平均（47.2±9.3）歲；第1磨牙34例，第2磨牙31例，第3磨牙35例。入組者均簽置知情同意書；排除精神異常、嚴重心肝腎疾病、甲狀腺功能亢進、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤病史、局部骨折、炎癥、囊腫、假牙、同部位2個及以上磨牙缺損和需外提升種植術者。

1.2 方法

1.2.1 口腔全景片測量牙槽骨高度 采用德國西諾德數字化口腔全景機，攝取口腔全景片，管電壓68 kV，管電流5 mA，掃描時間13s，取站立位，頸椎與地面垂直或稍前傾，下頜置于頰托正中，前牙切緣咬住板槽，頭矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行。用PASS系統工具尺測量全景片磨牙缺損區牙槽脊至下頜管上緣間的距離。

1.2.2 MSCT-MPR測量牙槽骨高度 采用Philips16排螺旋CT，電壓140 kV，電流180 mAs，層厚2 mm，層間距1 mm，OM為掃描基線，掃描范圍包括整個下頜骨；圖像后處理用CT機附帶軟件進行MPR，重建參數層厚2mm，層間距2mm；用機器自帶的工具尺測量缺損牙區牙槽脊至下頜管上緣的距離。

1.2.3 種植體植入深度和植入深度差的測量 種植體植入深度測量：牙齒種植用光纖電動式口腔外科手術用器械，型號：SurgicXTPius（日本栃木縣鹿沼市下日向700生產），每一鉆結束后都用鈍頭深度測量尺測量深度，并確認骨壁完整；采用韓國奧齒泰（OSSTEM）種植體，記錄種植體植入深度。全景片測量種植體與下頜管間的距離（植入深度差）：種植完成后，攝口腔全景片，測量種植體和下頜管間的距離，計算植入深度，觀察唇和/或頦部有無痛覺、觸覺、溫度覺及兩點辨別覺。計算MSCT-MPR截斷面牙槽骨高度減去種植體植入的深度為測量深度差。

1.2.4 測量質控 為避免手工測量結果的誤差，每個手工測量結果均由2位專業醫師在同一電腦上操作，各測量1次，取平均值。

1.3 觀察指標 觀察全景片和 MSCTMPR對下頜管顯示率，對比分析全景片和MSCT-MPR測量的牙槽骨高度、植入深度差和測量深度差。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對下頜管的顯示率比較 全景片對下頜管顯示94例，未顯示6例，顯示率94.00%；MSCT-MPR對下頜管顯示100例，顯示率100%；顯示率差異有統計學意義（2=4.295＜ 0.05）。

2.2 全景片及MPR下頜骨截面牙牙槽骨高度比較 剔除6例全景片下頜管顯示不清者，MSCT-MPR測量第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙牙槽骨高度均大于全景片，差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表 1。

2.3 植入深度差和測量深度差比較剔除6例全景片下頜管顯示不清者，第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙全景片的植入深度差和MPR下頜骨截面的測量深度差差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表 2。

3 討論

頜孔端下頜管稍厚，頦孔至第一磨牙段的下頜管壁不完整；下頜管在下頜體內幾乎呈水平向前，管壁略薄，向后上方向延伸至下頜支內；下頜骨體段下頜管近似橢圓形，上下徑略長，升支部段下頜管呈扁橫橢圓形。部分患者因重疊或骨質疏松等因素的影響，下頜管在全景片上顯示不清。MSCT-MPR截斷面重建在下頜磨牙區下頜管顯示率方面具有一定的優勢。全景片方便直觀，但有投射角度和重疊影像的顯著劣勢[3]。對少部分下頌管顯現不清，應拍攝CBCT或MSCT以明確下頜管的確切部位和走行，以減少拔牙對下牙槽神經的損傷[4]。

種植區牙槽骨的精確測量，對于術前手術方案制定及種植體類型、型號的選擇均具有重要價值，可有效避免下頜神經管損傷，減少術后并發癥發生。其中種植體可植入深度的測量最為重要，種植體植入的深度決定于牙槽嵴值下頜管間的距離，種植體的粗細決定于種植區牙槽骨截面的寬度。目前牙齒種植最好的測量方法是CBCT，檢測結果為三位數據，輻射量僅為螺旋CT的1/30～1/40，約為全景片的4倍[5]，但普及率不及CT。全景片在種植中應用存在缺點，立體符合圖像因重疊影響測量結果的準確性，部分患者不能顯示下頜管，不能測量牙槽骨截面的寬度。CT檢測結果為一維數據，重建后數據為二維數據，其缺點是輻射劑量大。全景片屬于立體復合圖像，牙槽骨MPR截面圖像屬二維數據，不同類型圖像其測量結果可能存在放大率和準確性問題。

螺旋CT在種植外科中的應用，尤其是在精確定位相關解剖結構方面具有重要作用[6]。種植體植入太深，與下頜管接觸是造成下頜神經損傷的重要因素。雖然種植機先鋒鉆及導板技術的應用可大大減少下頜神經管的損傷，但術前精準測量還是非常重要。本研究結果顯示，全景片對下頜管的顯示率與MSCTMPR差異有統計學意義（＜ 0.05）；MSCT-MPR測量第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙牙槽骨高度均大于全景片，差異均有統計學意義（均＜ 0.05）；全景片的植入深度差和MPR下頜骨截面的測量深度差差異均無統計學意義（均＞0.05）。說明牙槽骨MPR截面圖像下頜神經管深度測量的準確性高于全景片，在臨床實際中有較好的參考價值。

表1 全景片及MPR下頜骨截面牙牙槽骨高度比較 mm

表2 植入深度差和測量深度差比較 mm