老年結直腸癌根治術后預后分析

沈 燾 孫圣茜 夏翠峰 李云峰

(昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院結直腸外科，云南 昆明 650118)

結直腸癌是世界第三大癌癥〔1〕，每年全球有約120萬名患者被確診，有超過約60萬名結直腸癌患者死亡〔2〕。結直腸癌在各地區的發病率有顯著差異，我國是結直腸癌的低發區，但發病率呈逐年上升趨勢〔3〕。以手術為主的綜合治療被公認為目前結直腸癌主要的治療方式，根治性切除術后患者的預計生存期會隨著發病年齡的增大而減少，本研究主要探討影響老年結直腸癌患者根治性手術后相關預后因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 云南省腫瘤醫院2007年1月至2010年2月收治的老年結直腸癌患者268例，年齡60～87歲。隨訪254例，失訪14例，死亡44例，5年累積生存率80.26%。按結直腸癌診療規范(2010年版)建議結直腸癌病理分級標準：病理分級Ⅰ級66例，Ⅱ級93例，Ⅲ級59例，Ⅳ級50例，術后標本大體類型潰瘍型209例，隆起型44例，浸潤型15例；術后化療73例，主要化療方案為“卡培他濱”單藥口服化療。納入標準：術前未接受任何抗腫瘤治療；除外Ⅳ期患者；無嚴重老年伴發病；行根治性手術；臨床資料完整。術后分期標準為美國癌癥聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)結直腸癌TNM分期系統(2010年第七版)。病理分級為四級分法。

1.2資料收集 通過病例管理系統，按照入選病例患者的住院號，查閱原始病例，收集并記錄研究所需要的詳細臨床信息，隨訪5年，隨訪截止到2015年2月1日。生存時間自手術之日算起，隨訪方式為電話隨訪病人或家屬，并查詢術后復查相關臨床資料。

1.3統計學方法 使用SPSS13.0軟件行Cox回歸單因素和多因素分析，組間比較用Log-Rank檢驗。

2 結 果

2.1單因素分析 老年患者性別、術后病理組織學分級、隆起型腫瘤、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度及區域淋巴結轉移與預后有關(P<0.01或P<0.05)，而年齡、部分大體類型(潰瘍型與浸潤型)及輔助化療情況暫未發現與預后有關，見表1。

表1 268例老年結直腸癌單因素Cox比例風險分析結果

2.2多因素分析 為去除混雜因素及更好調整變量相互關系，將前述因子放入Cox比例風險回歸模型中，應變量死亡=1，研究結束時仍生存或失訪=0，自變量為性別，采用向前逐步回歸法進行多因素分析，結果顯示病理分級、肌層浸潤、區域淋巴結轉移是預后的顯著因素，而其余因素未能進入Cox多因素模型，見表2。

表2 268例結直腸癌多因素Cox比例風險分析結果

2.3預后指數 代入前述有意義結果，預后指數計算公式如下：預后指數=0.450病理分級+0.756肌層受侵+1.193區域淋巴結轉移，把所有病例進行回代，計算每個病人的值。為比較值大小對病人生存率的影響，將所有病人分為2組，即預后指數≤1.5組和>1.5組，預后指數≤1.5組相關生存曲線高于預后指數>1.5組(χ2=30.496，P=0.000)，病人的累積生存率隨著預后指數值的增大而下降，用Log-Rank方法檢驗2組曲線之間均有統計學意義，見圖1。

圖1 兩組生存曲線比較

3 討 論

結直腸癌發病與飲食結構、腸道慢性炎癥、遺傳、大腸腺瘤等因素有關〔4，5〕，根治性的手術切除仍是其主要的治療措施。對于預后因素的相關研究也逐步進行，包括有一些基于組織樣本的結直腸癌預后標志物的研究，但多數為小樣本量的單一分子研究，使得不同研究結果之間常常相互矛盾〔6〕。關于結直腸癌患者的預后的影響因素及部分結果尚未達成一致。在判斷結腸癌預后的眾多因素中，腫瘤的TNM分期為最重要的因素，該研究中單因素分析及多因素分析皆提示TNM分期是重要而獨立的預后因素。美國癌癥聯合會公布的Ⅱ期和Ⅲ期結腸癌的5年生存率分別為82.5%和59.5%，其主要區別在于TNM分期中的N的情況，一定程度上區域淋巴結的轉移與否反映了腫瘤的外侵程度，以至于在第7版AJCC指南新引入N1c。淋巴結轉移是結直腸癌最常見的轉移途徑，也是影響患者預后最重要的因素之一〔7〕。有研究表明在相同的T分期下，N1a的患者的5年生存率較N1b患者高3%～10%，N2a患者5年生存率較N2b高5%～20%〔8〕。為此有學者〔9〕認為術后淋巴結檢出數目是預測結直腸癌預后的重要因素，但手術年代與淋巴結檢出數量明顯相關，結腸癌手術淋巴結檢出數量逐年明顯增加〔10〕。也有報道顯示，淋巴結檢出數量與T分期、腫瘤部位及腫瘤大小明顯相關〔11,12〕。本文顯示，有區域淋巴結轉移者的相對危險度分別是非轉移者的5.386倍和3.300倍，與上述研究報道結果相符，國外對1 205例結直腸癌患者進行的一項前瞻性研究中也發現:腸系膜血管根部淋巴結轉移是影響患者5年無瘤生存率及總生存率的獨立危險因素〔13〕。研究表明〔14,15〕腸系膜血管根部淋巴結轉移患者的5年生存率為10%～38.5%，而腸系膜血管根部淋巴結無轉移患者的5年生存率為40%～69.4%。因此手術的根治性是改善預后的關鍵，術后準確分期是規范化治療的重要依據。

對于腫瘤的分化程度無論是四分法還是簡化后的兩級法，病理組織學分級理當是影響預后的重要因素〔16〕，在結直腸癌中是一個獨立于分期之外的預后因素。本研究提示腫瘤大小在老年結直腸癌患者的預后中可能起協同的作用，其單因素分析顯示腫瘤大小與預后相關聯，而多因素分析時未進入回歸方程，但并不說明腫瘤大小對預后無顯著影響，可能腫瘤的大小與TNM分期均為同一主成分，均相互關聯、影響有關。

術后以“卡培他濱”單藥為主的輔助化療在研究中的優越性未得到統計學支持，可能會與兩組臨床資料基線不均衡有關，臨床工作中需行術后輔助化療的病例大多是危險指數高者；不排外老年人較低的機體抵抗能力，對化療的耐受性較差；老年患者接受化療的療程的不統一及患者的依從性不同可能也有關系。當然結果可能也提示對老年結直腸癌患者若不能達到根治性的腫瘤切除，企圖通過術后輔助治療來改善預后是不現實的。但本研究中Cox比例風險模型將生存時間和預后因素之間的關系以回歸方程的形式來表達并量化，能在多預后因素相互共存前提下，排除相關混雜因素干擾，理應屬目前生存分析中多因素預后分析與評價中的理想方法。

本研究釆用回顧性的方法比較分析了老年結直腸癌的部分臨床病理特征和預后的差異，老年結直腸癌患者其性別、術后病理組織學分級、腫瘤大小形態、腫瘤浸潤深度及區域淋巴結轉移等均是影響預后的相關因素，對預防、診斷和治療老年結直腸癌有一定的指導價值，但分析中有局限性：手術醫師不同，操作技術差異可能對清掃范圍會造成少量誤差；隨訪存在少部分失訪；預后因素分析中未將腫瘤位置及部分腫瘤標志物或相關細胞生物學指標納入，也是未來進一步深入研究過程中需要完善補充的。