γ－干擾素釋放試驗對結核病的診斷價值及影響因素分析

郭林旺，鐘 山

（海南省海口市人民醫院，海南 海口 571199）

作為結核分枝桿菌感染引起的傳染病，近年來結核病發病率呈逐年上升趨勢［1］。結核病防控的關鍵環節是早期快速診斷［2］，既往診斷結核病的主要方法是結核分枝桿菌（MTB）培養，但其存在敏感性低、耗時長的缺點［3］。痰及胸腔積液抗酸染色也存在陽性率低、取樣困難，且難以區分非結核分枝桿菌［4］的缺點。結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗雖應用廣泛，但特異性仍較差［5］。目前，除肺結核外，結核性胸膜炎等肺外結核的早期診斷仍缺乏特異性檢測手段。γ－干擾素釋放試驗（IGRAs）是近年來新開展的一項針對MTB感染的體外免疫診斷技術，通過培養濾過蛋白－10（CFP－10）肽段刺激后分泌γ－干擾素的特異性T細胞數量，以及測定體內MTB基因組差異區1編碼的抗原早期分泌靶向抗原6000蛋白（ESAT－6）來診斷結核感染，因其不受卡介苗接種及機體免疫狀態的影響，故有較好的特異性和敏感性［6－7］。有學者認為，IGRAs可用于成人結核和結核潛伏感染（LTBI）的診斷，但受人群性別、結核感染類別差異，也有學者不建議將 IGRAs 用于診斷結核［8－9］。基于此，本研究以我院2015年1月至2016年12月診治并行IGRAs的120例結核病及其高危人群為研究對象，探討IGRAs在結核病及其高危人群中的診斷價值，分析其主要影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：肺結核診斷標準參照2008年衛生部《肺結核診斷標準》［10］。結核性胸膜炎診斷標準參照第2版《協和呼吸病學》［11］。

病例選擇與分組：選取我院2015年1月至2016年12月診治并行IGRAs的結核病患者及其高危人群120例，年齡均大于16歲。依據與活動性結核接觸情況、影像學及臨床表現、PPD試驗、痰涂片抗酸染色、結核培養及組織病理學及治療后效應，將其分為肺結核組（A組，40例）、結核性胸膜炎組（B組，40例）和高危人群組（C組，40例），同步納入40例健康體檢者為健康對照組（D組）。入選對象對研究內容知情，自愿參加，并簽署同意書。高危人群為我院醫護人員，工作年限≥1年；健康對照者既往無結核病史，無風濕免疫性疾病及糖尿病史，未感染人類免疫缺陷病毒（HIV），未妊娠，無嚴重肝腎疾病，近3個月未應用免疫調節劑，無乏力、盜汗、低熱、咳嗽等結核表現，胸部X線攝片正常。

1.2 γ－干擾素釋放試驗

檢測步驟：應用酶聯免疫斑點技術（ELISPOT）進行檢測。首先用肝素鋰采血管收集兩管受試者外周靜脈血各4 mL，4 h內行外周血單核細胞（PBMCs）分離，進行細胞計數及稀釋，對培養板進行組裝和孵育后，記數斑點形成，檢測時設空白對照。

應用目視法判定：有效為陽性對照孔內斑點數≥20個；陽性為陰性對照孔內斑點數≤5個，A孔或B孔內斑點數－陰性孔斑點數≥6個；或陰性對照孔內斑點數≥6個，A孔或B孔內斑點數≥陰性孔斑內點數×2；陰性為A孔或B孔內斑點數＜20，且陽性對照孔內斑點數≥20個。

1.3 觀察指標

詳細記錄病史、基本資料、實驗室指標及外周血IGRAs結果。將患者口述出現結核相關癥狀后至來院就診的時間界定為癥狀持續時間。比較各組IGRAs陽性率，分析結核病患者（A組與B組）中IGRAs陽性與陰性者的臨床癥狀及實驗室指標，分析引起結核病患者IGRAs陰性的獨立危險因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料應用Levene方差齊性檢驗，對符合正態分布且方差齊者用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本 t檢驗，多組間比較應用單因素方差分析，組內比較采用 LSD法。計數資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗。應用多因素邏輯回歸分析變量對IGRAs陰性的影響，計算 OR值及95%置信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及IGRAs陽性率

A 組患者平均年齡（51.9 ±16.8）歲，其中男 28例，女 12 例；B 組患者平均年齡（54.4±17.6）歲，其中男26 例，女 14例；C 組對象平均年齡（51.2±15.8）歲，其中男25例，女 15例；D組對象平均年齡（49.8±16.2）歲，其中男24例，女16例。4組受試者的平均年齡及性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組、B組、C組及D組IGRAs的陽性率依次為 90.00%，70.00% ，45.00% 和 5.00% ，各組間比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

2.2 單因素分析

結果見表1。

表1 IGRAs陽性與IGRAs陰性結核病患者臨床特征、實驗室指標的單因素分析

2.3 影響因素多因素邏輯回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的參數（年齡、性別、癥狀持續時間、發病部位）納入，分為 ＞60歲和≤60歲亞組，根據癥狀持續時間不同分為＞1個月和≤1個月亞組，采用多因素邏輯回歸分析。結果見表2。

表2 IGRAs陰性結核病患者多因素邏輯回歸分析

3 討論

結核的傳統診斷技術，如抗酸染色涂片、結核分枝桿菌培養和結核菌素皮膚試驗（TST），存在取樣困難、陽性率低、敏感性差、培養周期長，以及無法區分非結核分枝桿菌感染等缺點［3－5］，臨床亟須新的快速簡便、診斷敏感性及特異性高的實驗室檢測方法。

隨著分子生物學及免疫學的發展，IGRAs作為一種新型診斷方法，在MTB診斷中具有早期、快速、準確、特異性高、創傷性小等優點［6］，目前已在國內少數醫療機構應用于臨床。本研究中評估了IGRAs在結核病及其高危人群中的診斷價值，并觀察到IGRAs在肺結核、結核性胸膜炎、結核高危人群和健康對照者中的陽性率逐漸降低，各組間比較有顯著差異，提示IGRAs對結核病尤其是肺結核有較高的診斷價值。醫護人員作為與結核病患者長期接觸的高危人群，也存在較高的IGRAs陽性率。目前，考慮到我國部分醫療機構防治結核的硬件設施仍不夠完善，大大增加了從事結核診療醫護人員的感染風險。鑒于醫護人員感染的MTB除敏感菌外，還有一大部分為耐藥結核或泛耐藥結核，也增加了感染后治療的難度［12］。未來需進一步制訂更加合理、有效的醫療機制結核防范措施，提高個人防范意識，減少結核感染概率，保障醫護人員安全。

本研究中，還觀察了不同結核類型患者引起IGRAs陰性、敏感性降低的影響因素。鑒于肺結核和結核性胸膜炎（肺外結核）是結核病的2個主要類型，也是本研究中納入觀察對象的主要結核類型。研究結果顯示，年齡＞60歲、癥狀持續時間＞1個月和結核性胸膜炎是IGRAs陰性的獨立危險因素，這與國內外相關研究結果一致［13－14］。究其原因，可能與高齡、結核性胸膜炎患者機體免疫力可能較肺結核患者更低，繼而引起效應T細胞功能下降，減少γ－干擾素釋放，降低IGRAs診斷敏感性有關［15］。我國老齡化人口越來越多，臨床需考慮因年齡增長引起 IGRAs診斷結核漏診率上升這一因素［16－17］，也需進一步探索針對老年人的更敏感、準確的結核檢測方法。有研究認為，γ－干擾素會隨著發病時間延長而呈現先增高后降低的趨勢［18］。亦有報道認為，PBMCs γ －干擾素釋放與結核活動性呈負相關，結核初期或接受抗結核治療的患者γ－干擾素釋放增多［19］，隨著病情的進展，結核在體內逐漸活躍，但γ－干擾素釋放逐漸減少，抑制了IGRAs中的特異性抗原反應，導致陰性率升高［20］。本研究中納入樣本數，尤其是IGRAs陰性例數較少，未來尚需擴大處于活動性結核病的患者的樣本量，以進一步明確IGRAs在結核病不同病程階段及結核性胸膜炎的診斷價值。

綜上所述，IGRAs對結核病尤其是肺結核有較高的診斷價值，在分析IGRAs結果時，應充分考慮年齡、癥狀持續時間及發病部位等多種因素的影響。