PDCA循環管理結合循證護理減少低分子肝素鈣注射后皮下出血效果評價*

全 靜，何建書，張繼翠，鄒 劍

（四川省成都市第五人民醫院，四川 成都 611130）

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓和肺動脈血栓栓塞癥［1］，為骨科大手術后發生率較高的并發癥之一，是患者圍術期死亡和院內非預期死亡的重要原因。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2015版）》推薦，預防骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥發生的措施不僅包括規范手術操作，減少靜脈內膜損傷，正確使用止血帶等基本預防措施，還包括物理及藥物預防措施［2］。低分子肝素鈣可顯著降低骨科大手術后深靜脈血栓和肺動脈血栓栓塞癥的發生率，且不會增加大出血的發生風險［3－4］。但日常工作中，我院卻常見低分子肝素鈣注射后皮下出血的不良反應，嚴重影響患者的用藥依從性及滿意度。為此，我院成立了PDCA小組，開展以“降低低分子肝素鈣注射后皮下出血率”為主題的PDCA活動，活動效果明顯。現報道如下。

1 效果指標

通過我院信息系統統計PDCA活動前后3個月（即2017年3月1日至5月31日和2017年10月1日至12月31日）骨科使用注射用低分子肝素鈣的病例數，并查閱我科藥品不良反應登記表，統計該藥注射后出現皮下出血的病例數，比較PDCA活動前后骨科患者注射低分子肝素鈣后的皮下出血率。

2 實施方法

2.1 成立PDCA小組

2017年6月，由骨科6名護士（包括1名護士長）、1名醫生（質控醫生）和藥劑科1名藥師（藥品不良反應監測專員）自發成立 PDCA 小組。組員年齡（27.5±1.2）歲；工作年限（3.6 ± 1.7）年；各成員學歷，藥師為本科，醫生為研究生，護士為大學本科（4名）、研究生（1名）及大專（1名）。投票選出1名護士擔任小組長，統籌管理活動。護士長擔任輔導員，負責督促協調。

2.2 主題選定

以提高我科醫療質量安全和患者滿意度為目的，運用頭腦風暴法提出日常工作中急需解決的各項問題，結合問題提出活動主題。整理各項主題并根據可行性、重要性、迫切性和政策性等進行評價，確定本次活動主題為“降低低分子肝素鈣注射后皮下出血率”。

2.3 計劃擬訂

本次PDCA活動持續7個月，即2017年6月至12月。每2周召開1次PDCA小組會議，會議形式主要有面對面開會、微信群討論會等。2017年6月，開始選定主題，并擬訂活動計劃；7月，把握現狀和設定目標；8月，分析原因；9月至10月，實施對策與檢討；11月，確認效果；12月，檢討與改進。根據活動計劃，小組成員積極開展活動，圈長和輔導員負責統籌安排，把控活動的進度，確保該活動順利開展。

2.4 現狀分析與目標設定

經統計，我院骨科2017年3月1日至5月31日使用注射用低分子肝素鈣300例，查閱我科藥品不良反應登記表發現，53例患者注射低分子肝素鈣后出現皮下瘀斑，6例患者出現血腫，皮下出血率為19.67%。根據1，3，5等級評分標準投票并計算，得出PDCA小組改變現況的能力為0.85（34／40）。根據品管圈目標設定公式計算目標值：目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值 ×改善重點 ×圈能力）＝0.196 7－（0.196 7×0.8 × 0.85）≈0.062 9。

2.5 要因分析

根據文獻查詢所得的循證支持，PDCA小組成員運用“頭腦風暴法”［5］，從人、機、料、法、環、測等方面對 59 例患者進行原因分析，結合柏拉圖的“二八定律”［6］，找到的要因有：1）護士因素，包括注射部位不適宜，給藥間隔時間不恰當；抽取藥液后未留存空氣或注射前排空了氣體，使得注射前后針尖殘留藥液；注射時未捏起皮膚或捏起皮膚的手法不恰當；注射時進針角度錯誤或藥液注射過快。2）患者因素，包括注射時患者的呼吸運動使得針頭在皮下滑動；注射結束后患者按壓注射部位時間過短或按壓深度不夠。3）管理因素，包括無標準操作流程，護士注射低分子肝素鈣均憑個人經驗。

2.6 對策擬訂與實施

找到要因后，PDCA小組成員結合“5W1H”的原則擬訂相應對策，并根據可行性、經濟性等進行評分，選出可行的對策予以實施［7］。

規范操作流程：通過查閱相關文獻，查找循證支持，參考相關指南和標準操作規程，指派人員外出參觀學習，制訂標準操作規程。統一規定抽吸藥液后要多抽吸0.1 mL空氣，注射前不能排空氣體，注射后還需注入剩余的氣泡，使全部藥液進入皮下的局部組織。注射部位一般選擇臍上、臍下5 cm和鎖骨中線內外5 cm左右的部位，遵循多部位、按順序輪流間隔注射的原則，避開臍周1 cm和腹壁下壁、硬結、皮膚破損處和瘢痕等。注射時，先捏起皮膚形成1個褶皺，再從褶皺上方垂直進針；進針后，推注10 s，停留10 s后再拔針；注射時，捏起褶皺的手指不能松開；注射后，局部按壓15 min。

培訓與考核：將標準操作規程納入護士的業務學習范圍，由PDCA小組向全科護士針對具體步驟和關鍵點進行理論講解和現場帶教。新進人員必須學習標準操作規程，外出學習人員必須向全科人員交流學習心得。護士長在每天交班、晨會等期間定期或不定期地對標準操作規程進行提問。查房時，對護士的操作進行指導和考核，并將考核成績納入績效考核。

強化監督管理：選1名資質較高的護士，每天不定時巡查其他護士的操作是否規范，對于不規范的操作及時指出，并加強學習。發現患者注射低分子鈣素鈣后出現皮下出血時，需積極上報。藥師作為藥品不良反應監測專員，應聯合本科室護士及護士長展開積極調查，查閱相關文獻，進行個案分析，尋找皮下出血的原因。

加強對患者的宣教：對患者進行用藥指導，注射時應仰臥屈膝，屏住呼吸，注射后要按壓15 min左右，按壓時不可揉搓注射部位，亦不可熱敷注射部位，按壓力度要適中，告知患者要關注注射部位是否出現皮下瘀斑或血腫等情況，如有不適及時告訴醫生。對患者口頭宣教后，要下發針對重點宣教內容的圖文宣傳小冊子，以便患者自行查閱。

3 效果評價

3.1 有形成果

本次PDCA活動為期7個月，活動后，骨科低分子肝素鈣注射后平均皮下出血率由原來的19.67%下降到 1.61%（P ＜0.05）。詳見表 1。與預期目標相比，目標達成率＝（活動前出血率－活動后出血率）／（活動前出血率－出血率目標值）×100% ＝（19.67% －1.61%）／（19.67% －6.29%）×100% ＝134.98%，達到預期效果。

表1 PDCA活動前后低分子肝素鈣注射后皮下出血情況比較

3.2 無形成果

通過本次PDCA活動，組員的學習能力、發現和解決問題的能力、溝通能力、工作的積極主動性和掌握質量管理工具的程度等均明顯提高。同時，組員們遇到問題會積極查閱相關文獻資料尋找循證支持，積極爭取并參加外出學習交流的機會，定期組織科室相關培訓已成常態化，科室成員針對存在的問題互相討論和學習，營造出了良好的學術氛圍。

4 分析

目前，低分子肝素鈣作為預防或治療靜脈血栓、心腦血管疾病的主要抗凝劑，臨床應用十分廣泛，但注射后常導致注射部位皮下出血，患者感覺明顯疼痛，嚴重影響其用藥依從性。皮下出血率高，這可能是由于皮下注射過程中，護士的操作方法不規范，針頭造成血管損傷，血液經損傷處流入皮下組織，注射后未規范按壓注射部位，而低分子肝素鈣恰好發揮著抗凝血的作用，往往會加重皮下出血［8］。要降低皮下出血率，首先要規范臨床護士注射操作，制訂標準操作規程，從源頭上最大限度地減少血管損傷的嚴重程度。

患者的脂肪厚度各有不同，若注射時進針深度把握不當，導致針頭進入極富毛細血管的肌肉層，注射低分子肝素鈣后極易導致出血的不良反應［9］。提高護士的注射熟練程度也是降低皮下出血率的主要方法之一，應通過不斷地培訓與考核等手段加以促進。此外，在既往臨床工作中，護士在皮下注射低分子肝素鈣后，只是簡單叮囑患者按壓注射部位，并無系統的用藥宣教，導致患者局部壓迫時間大多過短，部分老年患者甚至誤認為揉搓注射部位可加速皮下瘀點消失，但這反而會加重皮下出血。開展PDCA活動后，注射護士在皮下注射低分子肝素鈣前，均要對患者進行全面的用藥指導，對于重點監護的患者還可邀請本科室臨床藥師共同參與用藥宣教。

標準操作規程是PDCA活動的理論基礎和實踐準則，而制度則是該活動順利進行的必要條件。活動初期，部分護士由于該活動增加了其培訓與考核的強度，加大了業務工作量，從而產生了極強的抵觸情緒，拒絕參與活動。但在科主任和護士長的大力支持下，完善了科室的獎懲制度、績效考核制度、培訓與考核制度等，把該活動的培訓與考核納入科室的業務學習和績效考核，把PDCA活動會議與科室質量與安全管理會議結合起來，不僅使此次活動能順利地進行，護士皮下注射低分子肝素鈣的操作標準化，而且增進了醫、藥、護、患的溝通，確保了醫療質量安全，提高了患者滿意度。

PDCA循環是指計劃、實施、檢查和處理4個階段的反復循環，其可使護理的質量管理水平呈螺旋式地上升，通過不斷地發現問題，提出新的活動主題，持續改進，逐漸提高科室質量與安全管理，提高患者滿意度［10］。而循證護理不僅提高了護理人員的觀察力、判斷能力和自我學習的主觀能動性，而且為PDCA活動提供了令人信服的循證支持［11］。PDCA循環管理結合循證護理明顯減少了患者注射低分子肝素鈣后的皮下出血率，效果顯著，值得臨床推廣。