抗菌藥物專項整治活動促進抗菌藥物合理使用效果分析

許 英

（江蘇省蘇州市第五人民醫院藥劑科，江蘇 蘇州 215007）

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化其臨床應用結構，提高其臨床合理應用水平及規范其臨床應用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，衛生部于2011年7月出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（征求意見稿）（以下簡稱《管理辦法》），隨后又頒布了《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，江蘇省衛生廳據此發布了相應整治活動方案。本研究中通過分析我院專項整治前（2011年）、后（2017年）抗菌藥物的使用情況，為下一步推進整治活動提供參考［1－2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息管理系統（HIS）分別統計2011年和2017年醫院抗菌藥物實際使用情況，包括藥品名稱、劑型、規格、使用數量和使用金額等。按照“衛生部抗菌藥物臨床應用監測網”規定，植物成分抗菌藥物、抗結核藥、抗麻風藥、抗病毒藥和抗寄生蟲藥及抗感染滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑不列入。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，分析前設計分析表，分為門診抗菌藥物使用情況分析表和住院患者抗菌藥物使用情況分析表，并對數據進行整理，采用Excel軟件對分析指標進行匯總、排序、統計，重點對比政策實施前后的數據，分析抗菌藥物使用率、用藥金額占比和用藥排名等，分析政策實施對抗菌藥物使用的影響。

1.3 評價標準

根據衛生部辦公廳2011年頒布的《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和江蘇省衛生廳2012年頒布的《2012年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》，制訂抗菌藥物臨床應用控制指標。

2 結果與分析

2.1 統計結果

整治活動前，醫院抗菌藥物品種為64種，品規77個，整治活動后減為48種（下降25.00%），59個品規。具體統計結果見表1至表3。

2.2 分析

醫院抗菌藥物供應目錄的變化：整治活動要求，傳染病醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，并對劑型、

品種分布等作了明確規定［3－5］。整治活動前，醫院抗菌藥物品種數64種，品規77個，整治活動后減至48種（下降25.00%），59個品規，且分布、劑型情況等達到政策要求，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；第3，4代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。通過專項整治，進一步加強了抗菌藥物臨床應用管理，優化了抗菌藥物臨床應用結構，促進了抗菌藥物臨床應用行為的規范，推動了醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

表1 整治活動前后我院抗菌藥物使用情況

表2 整治活動前后我院住院抗菌藥物數量、金額及DDDs排序

表3 整治活動前后我院門診抗菌藥物數量及金額排序

抗菌藥物的處方指標與占比：整治活動要求，傳染病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%［6］。整治后，抗菌藥物費用占藥品費用比例由7.14%下降至1.12%，使用率由11.37%下降至2.41%，門診抗菌藥物處方使用率由14.2%下降至2.96%，聯用抗菌藥物的比例由15.75%下降至0.88%，特殊抗生素使用率的比例由22.72%下降為0，而輸液使用率由3.05%上升至6.21%。住院患者抗菌藥物使用對比，抗菌藥物費用占藥品費比例由21.12% 下降至 18.74% ，使用率由 60.02% 下降至46.54%，人均使用抗菌藥物的費用由3 067.02元降至2 633.86元。通過整治活動，抗菌藥物使用率明顯下降，住院抗菌藥物使用率下降13.48%，門診抗菌藥物使用率下降8.96%。這與《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的實施時間密切相關，說明《管理辦法》在遏制抗菌藥物濫用，降低抗菌藥物醫療費用，促進抗菌藥物合理使用方面取得了顯著成果。

抗菌藥物臨床分級管理制度落實情況：整治活動前，醫院未開展抗菌藥物分級管理制度，臨床醫師的抗菌藥物處方權限也未進行管理。整治活動后，醫院根據《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》和各種抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將醫院配備的抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，對臨床醫師及藥師進行了抗菌藥物管理及臨床合理應用知識的培訓和考核，成績合格者授予抗菌藥物處方權和調配權，并根據醫師的職稱授予相應級別抗菌藥物處方權，同時對特殊使用級抗菌藥物的使用制訂了會診、報告等制度，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，故整治活動后門診特殊抗生素使用率的比例由22.72%下降為0。自執行抗菌藥物分級管理以來，大大減少了抗菌藥物的越級使用和濫用，有效提高了抗菌藥物使用的合理性及處方的合格率。同時，通過采取綜合干預措施，降低了抗菌藥物使用率，強化了醫師合理使用抗菌藥物的理念，在抗菌藥物的使用方面有了很大改善，有效遏制了細菌耐藥。

住院患者抗菌藥物的使用情況：由表2可見，整治后，抗菌藥物的使用數量和金額均明顯下降，第4代頭孢菌素類的頭孢匹羅和頭孢吡肟均退出抗菌藥物使用前列，且住院患者抗菌藥物的使用主要是前3代頭孢菌素類，使用前15位中有9種均為頭孢菌素類，這和以往國內的報道一致，頭孢菌素類（包括其復方制劑）抗菌譜廣，尤其是第2代、第3代頭孢菌素對β－內酰胺酶較穩定、殺菌力強、細菌耐藥性少、抗菌譜廣、過敏反應較青霉素少，其使用頻率一直靠前。但國內外報道發現，第3代頭孢菌素大量應用是造成產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株的重要危害之一。研究證實，通過限制應用第3代頭孢菌素能顯著提高革蘭陰性（G－）桿菌尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌的敏感性，減少ESBLs的產生，改善患者預后。我院第3代頭孢菌素使用量一直居高不下，且整治后有增無減，以用量排名第1位的頭孢類為例比較，使用數量由17 957上升為41 662，DDDs由 4 489.3上升為 10 415.5，使用強度增加，且在排名前15位中，第3代頭孢菌素類就有6個，院內感染病原菌對其耐藥率正呈逐年上升趨勢，因此，延長第3、第4代頭孢菌素類抗菌藥物在臨床的使用壽命是醫藥人員需要重視的問題。同時，新型唑烷酮類抗生素利奈唑胺和新糖肽類抗生素替考拉寧使用量正呈逐年上升趨勢，說明我院可能存在優先選擇廣譜、高檔抗菌藥物的現象，應加強宣傳培訓和監測考核，嚴格限制其臨床應用，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全。其中特別突出的是我院抗真菌藥用量排名由2011年的第19位上升至2017年的第6位，且抗真菌藥由原來的氟康唑注射液升級為注射用伏立康唑，這與我院診療范圍擴大有關，我院現為蘇州市艾滋病定點防治單位，而艾滋病患者由于免疫缺陷，多會并發各種嚴重感染，血液真菌感染是艾滋病患者最常見的機會性感染，我院抗真菌藥使用量突飛猛進與此相關。

門診抗菌藥物的使用情況：由表3可見，甲砜霉素腸溶片和加替沙星注射液因臨床反映其不良反應多，經專項整治后已被淘汰。整治后抗菌藥物的使用數量和金額均明顯下降，且前15位中口服抗菌藥物就有9種，符合衛生部提出的“輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服完全吸收的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥”的原則?？咕幬锾幏奖壤投摷叭撚盟幝示黠@下降，單用抗菌藥物比例明顯上升，遵循了“可用一種藥物治療就不用兩種”的原則，避免了聯合用藥易出現的藥理拮抗及重復用藥的發生。但用藥金額排名第1的頭孢克肟分散片為第3代頭孢菌素，它與排名第2的特比萘芬片比較，使用量是其6倍，使用金額是其10倍，可見，我院級別較高的藥品可能存在濫用傾向，應引起重視，避免集中用藥，過度用藥，防止細菌耐藥性的產生，提高藥物治療水平?？咕幬锸褂昧颗徘?位的有2個為抗真菌藥物（特比萘芬片、伊曲康唑膠囊），這也與我院的診療范圍相符合，我院是蘇州市皮膚性病防治中心，皮膚癬病患者較多，這2個抗真菌藥均是治療皮膚癬菌的常規用藥。整治前（2011年），用量排名前15位抗菌藥物中抗真菌藥僅有3個，整治后（2017年）為2個，以特比萘芬片為例，整治后用量排名第2，用量為2823盒，整治前雖然用量排名第6，用量卻是3776盒，是整治后的1.3倍，可見，政策實施對抗菌藥物使用的影響巨大，我院抗菌藥物的用量和品種均呈逐年下降趨勢，藥物使用也越來越規范、合理。

3 政策實施的難點和風險

醫療機構抗菌藥物專項整治活動在很大程度上降低了抗菌藥物使用率、使用金額、使用品種數和品規數［7－8］，但政策的實施也存在一些難點和風險，如限制抗菌藥物的品種數和品規數可能導致臨床特殊患者劑量個體化難以實施，抗菌藥物選擇更加局限是否會增加耐藥現象，都有待進一步研究。同時，全面遏制抗菌藥物濫用，不應只局限于政策管理，還應包括抗菌藥物使用指導、治療方法規范、患者教育、醫師藥師團隊合作等多個層面，以促進醫療機構對抗菌藥物的合理應用，有效遏制細菌耐藥的產生，保證醫療質量和醫療安全。