如何建立公平可持續的醫療保障體系
——以推進城鄉醫保整合為契機

(中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029)

自1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)提出建立統賬結合的城鎮職工基本醫療保險制度，2016年國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，到今年6月國家醫療保障局的成立，近20年來我國醫療保障制度建設取得舉世矚目的成就，在具有13.6億多人口大國，穩定持續保持了醫療保險的全民覆蓋，基本醫療保險的待遇水平穩步提高，在就醫看病問題上人民群眾得到實實在在的實惠和好處。特別是黨的十八大以來，按照黨中央國務院的部署，醫療保障制度改革在關鍵領域和重要環節取得突破性進展，整合城鄉居民基本醫療保險制度，全面推行城鄉居民大病醫療保險制度等重大改革舉措，為健全完善城鄉統籌、公平可持續的醫療保障制度體系奠定了基礎。站在新時代醫療保障制度改革的新起點，深入學習理解習近平總書記提出的“民生領域還有不少短板，群眾面臨不少難題。”其中的一大難題就是群眾在醫療保障方面的難題。制度城鄉分割、經濟新業態下部分就業群體尚未應保盡保，籌資機制不健全、制度的公平性和可持續性等面臨不少矛盾、困難和挑戰。黨的十九大作出了我國進入中國特色社會主義新時代，社會主要矛盾已經發生了根本轉變的重大論斷。在新時代需要在統籌推進城鄉居民基本醫療保險制度整合基礎上，著眼于我國醫療保障制度的公平和長期可持續發展，健全完善中國特色的醫療保障制度體系。

1 制度體系存在不足

經過近40年的改革，我國的社會保障已經初步形成了以社會保險、社會救助、社會福利、優撫安置等為主要內容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫療保障的內容除了基本醫療保險作為國家保障主體制度外，還有面對殘疾人、社會收養人員、老年生活護理，及社會救助層面的醫療救助體系，享受低保人員、城鄉特困人員的醫療救助，以及補充性的商業健康保險、軍人的醫療保障等內容(見圖1)。

圖1 中國社會保障體系基本構架

今年3月國務院機構改革方案中規定的國家醫療保障局主要職責是整合分散在人力資源社會保障部、原衛計委、國家發改委、民政部四個部門的相關醫療保障職能。從整個制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會保障部、原衛計委和民政部的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和醫療救助，集中由醫療保障局統一管理。顯然，這還不足以將事關群眾的醫療保障問題全部囊括。如民政部門管理的社會福利性的醫療保障、《社會救助暫行辦法》所規定的享受最低生活保障人員或家庭的醫療救助，城鄉特困人員的醫療救助等社會救助范疇的醫療救助，工會、殘聯等設立的醫療救助，以及商業健康疾病保險計劃等，尚未納入國家醫療保障局的職責范圍。這可能導致將來我國醫療保障在社會保險型的基本保障層面，制度和管理機構是統一的，但在社會福利、社會救助和包括商業健康疾病保險在內的多層次醫療保障體系上(見圖2)，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時又重疊，以及基本保險和補充保險的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀。多渠道來源的醫療保障資金的管理、使用還會不同程度分散在多個部門，重復保障、保障不足的矛盾和問題依然存在。

圖2 中國多層次的醫療保障制度體系

2 基本醫保制度有短板

從目前的基本醫療保險制度模式看，也需要進一步深化改革。目前我國基本醫療保險分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費為主要籌資渠道的社會保險模式，遵循權利和義務相對應；后者雖然目前政府補助占了籌資的大頭，但從設計思想上也是遵循了社會保險的基本規則，政府為居民承擔了單位的相應繳費責任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業和是否有工資性收入來區分，用人單位和勞動者簽訂勞動合同、建立勞動關系，或者按靈活就業人員等方式參加職工基本醫療保險，在校學生及其他城鄉居民等參加居民基本醫療保險。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現實中這兩類人群的分類和應當選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業形態的蓬勃發展，根據我們的調查研究，目前大約有30%的人群(主要是新業態從業人員、個體工商戶、靈活就業人員和農民工等群體)，在參加基本醫保制度的選擇上處于徘徊狀態，并成為各地中斷參保繳費、不參保不繳費，以及逆向選擇(主要是本該參加職工醫療保險而實際選擇參加了居民醫療保險)參保繳費等的重要原因。

國家統計局統計年鑒數據顯示，2016年我國總人口為138271萬人，各類就業人口77603萬人，其中城鎮就業41428萬人。非勞動力資源和非經濟活動人員(主要是離退休人員、在校學生等)累計57577萬人。但參加職工基本醫療保險的只有29532萬人(含退休人員7812萬人)，據此推算實際參加職工醫保人數僅占全部就業人數的38%、占城鎮就業人口的71.28%，按照基本醫保全覆蓋推算，近30%的城鎮就業人員參加了居民醫保。綜合各地調研，醫療保險擴面和應保盡保的難點和矛盾，就是這30%的城鎮就業人口，以及3億多的農村就業人口如何參保、參加城鎮職工還是居民的醫療保險制度問題。

目前，我國面對國際貿易摩擦及國內供給側結構性改革深化的雙重疊加的挑戰，當前和今后較長時期，新業態經濟帶來的新的就業形態，如自主創業、自由職業、多重職業或兼職就業等形態從業者越來越多，成為常態化。這些就業群體表現出就業形式多元化，他們不同于傳統的單純靠出賣體力的打工者或小商小販，有相當部分就業者是高端中端專業技能人才、計算機軟件人員和金融從業人員等。臨時工、季節工、自由職業、眾包就業、網店就業、創業就業等新職業不斷涌現。特別是就業的無雇主化，用工單位與勞動者之間不構成勞動合同法規定的勞動關系、勞務關系或其它雇傭關系，勞動者對平臺的人身依附性較弱，用工管理去雇主化、去組織化，雙方之間更像是合伙人、合作者、利益共同者的關系。勞動供給自主化，選擇什么時間、什么地點、做什么工作完全可以由自己決定，“網絡平臺+個人”的就業模式，表現出“自帶優盤、隨意插拔”，分時就業、隨時就業、多重職業、體驗就業等特征。在這種情形下，原來按照“單位+職工”或者無就業城鄉居民設計的職工基本醫保和城鄉居民參保模式，對上述人群出現參?？瞻椎貛?。根據國家統計局和原國家工商行政管理局統計資料，2016年城鎮私營個體就業人員達到20710萬人，超過城鎮單位就業人員(2016年城鎮單位就業人員為17888萬人)，并且城鎮個體私營就業人員未來還將繼續增加，新業態下的靈活就業人數也將隨著數字經濟和共享經濟的迅猛發展而迅速增加。這種新型就業方式，給按職工和居民分類的基本醫療保險制度的依法擴面參保和應保盡保帶來巨大挑戰。醫療保險的這種非此即彼的制度模式，很難適應新業態下的從業人員參保。從部分地區全民參保登記計劃的數據分析看，這部分人群的一部分人員參加了職工醫保，一部分參加了居民醫保，還有一部分兩個制度都沒有參加，成為基本醫療保險全覆蓋需要攻克的最后堡壘。但單純靠社會保險經辦機構依法擴面，已經難以實現應保盡保的需要，必須從基本醫療保險的制度模式上改革和完善。醫療保障作為重要的社會經濟制度，其最重要的一條基本規則，就是要適應社會經濟發展的需要，那些不適應生產力和生產方式的社會保險制度必須改革，才能實現建立城鄉統籌的醫療保障體系的目標。

3 思考和建議

按照黨的十九大報告提出的全面建立中國特色醫療保障制度的要求，借國家醫療保障局成立之機，加快健全完善公平可持續的醫療保障體系是新時代的要求，也是實現醫療保險全覆蓋，保障人民群眾病有所醫的需要。為此，提出如下幾點改革建議。

3.1 進一步整合醫療保障資源

針對在國家醫療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫療保障體系要求的問題，可以考慮在整合城鄉居民基本醫療保險制度基礎上，將除了軍人的醫療保障之外的所有政府部門、社團(工會、殘聯等)的醫療保障職能(基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助等)統一劃歸國家醫療保障局，實現基本醫療保險基金、社會醫療救助資金或基金、社會福利用于醫療保障的資金等，統一由醫療保障局統籌管理和使用，提高醫療保障基金和資金的使用效率，也為推進多層次醫療保障體系建設創造條件。同時，國家醫療保障局還要參與我國商業健康疾病保險計劃的審核、監督，和國家銀保監會一起依照法律法規統一監督商業健康疾病保險業務的運行。

3.2 深化基本醫療保險制度改革

經過20多年的改革發展，我國的基本醫療保險制度已相對成熟和完善，但仍然存在不適應新時代下生產關系發展需要的問題。為此建議:一是改革目前的城鄉居民基本醫療保險制度，重點在兩個方面著手改革。一方面，應將目前的城鄉居民 “自愿參?！钡恼?，修改為依法強制參保。自愿參保在醫療保險制度實施初期是有效的，目的是為防止在醫保制度建設上對農民和城鎮居民搞強迫命令，把好事辦壞。城鎮居民醫保制度基本沿用了新農合制度模式。但從社會保險的本質屬性看，“自愿”參保繳費不利于制度的全覆蓋和長期穩定可持續發展以及基金的財務平衡，也不利于培養城鄉居民的醫療保險互助共濟保障和風險意識，反而可能助長逆向選擇的道德風險。應借城鄉居民基本醫療保險制度整合契機，在提高財政繳費補助水平和醫療保障待遇水平基礎上，將自愿參保改為依法強制參保，并在社會保險法修改中加以確認。

另一方面，應將城鄉居民按絕對額籌資繳費補助辦法，改為按比例籌資方式。按比例籌資的基數可以考慮用統籌地區的居民可支配收入，籌資比例可以參照城鎮職工基本醫療保險單位和職工個人3:1的比例籌資。即政府財政補助和個人或家庭繳費大致按照6%和2%的比例(繳費基數為統籌地區居民可支配收入)補助和繳費。二是針對新業態下的平臺就業、個體工商戶、靈活就業人員等從業者就業不穩定、工作崗位和地點不確定、收入彈性大的特點，在鞏固職工醫保和城鄉統一的居民醫?；A上，建立面對上述就業人群的過渡性基本醫療保險辦法。具體可考慮采取只建統籌，不設個人賬戶或者單位參加基本醫療保險給予適當繳費補貼，以及繳費基數按統籌地區最低工資為基數等辦法，吸引和幫助這些從業者參加職工基本醫療保險。

3.3 鼓勵統籌地區積極探索實踐建立城鄉統一的基本醫療保險制度

在整合城鄉居民基本醫療保險制度基礎上，進一步整合職工和居民醫療保險制度。實現一個制度覆蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經營性凈收入、財產性凈收入等繳納。有單位的就業人員，單位繼續按照支付給職工的勞動報酬的一定比例繳納基本醫療保險費。無雇主的從業人員只繳納統籌基金費用。城鄉居民的繳費按照統籌地區居民可支配收入為基數，參照職工醫保單位和居民的繳費比例繳費，政府財政承擔居民單位繳費的責任。同時，政府繼續給無就業能力的居民或在校學生等及困難家庭和特困人群給予一定繳費補貼或全額代繳等。稅務部門統一征繳醫療保險費為這一制度改革創造了條件。