江西地區兒童志賀菌屬感染流行趨勢及耐藥性變遷

余曉君，柯江維，黃凱，周艷，黃超，杜琴

(江西省兒童醫院檢驗科，江西 南昌 330006)

細菌性痢疾是由志賀菌引起的一種急性腸道傳染病，也是我國法定的乙類傳染病。我國細菌性痢疾的發病率從1991年116/10萬降至2009年20-28/10萬，但該病報告例數一直高居全國甲類和乙類傳染病的前5位[1-4]。據美國報道1999年以后細菌性痢疾的發病率為4/10萬左右[5]，兒童是菌痢發病的主要群體，發病率明顯高于全國的平均水平，故應重點加強兒童痢疾病原學監測。隨著抗生素的廣泛使用，志賀菌對抗菌藥物的耐藥性受到廣泛關注。有研究表明，志賀菌耐藥日趨嚴重，多重耐藥菌株的流行給細菌性痢疾患者尤其是兒童患者的臨床治療帶來一定的挑戰。本研究擬探討兒童志賀菌屬感染在江西地區的流行趨勢、種群分布和耐藥性變遷，為臨床治療兒童細菌性痢疾提供理論依據[4]。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2004年和2013年-2016年江西省兒童醫院住院和門診患兒大便培養出的非重復志賀菌屬。

1.2 培養基和抗菌藥物紙片 SS培養基、麥康凱培養基和血瓊脂平板均購自于OXOID公司，志賀菌診斷血清購自于蘭州生物制品研究所，所有藥敏紙片為美國BD公司產品。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗 所有菌株均采用生化反應與志賀菌診斷血清凝集相結合進行鑒定，2004年隨機選取88株菌，2014年-2016年選取68株菌用MIC微量稀釋法進行藥敏試驗，判讀標準參照當年的CLSI文件，中介歸耐藥統計。質控菌：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 志賀菌屬種群分布 2004年共分離出176株志賀菌屬，其中福氏志賀菌占92%（162/176)，宋內志賀菌占8.0%(14/176)。2013年-2016年分離的志賀菌屬分別為 61、42、21和 5株，4年間共分離129株志賀菌屬，宋內和福氏志賀菌屬分別占63%和37%。

2.2 志賀菌屬對常用抗菌藥的耐藥率 2004年分離的志賀菌屬對頭孢他啶、氨曲南和環丙沙星耐藥率最低，小于10.0%，對其他抗菌藥物耐藥率均超過30.0%，2014年-2016年分離的志賀菌屬對常用抗菌藥物耐藥率均大于50.0%。且對比發現10年后，除復方新諾明的耐藥率下降（4.2%）外其余抗菌藥物（氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、環丙沙星）的耐藥率呈上升傾向，分別上升的百分點為26.0%、73.8%、32.9%、21.8%、43.8%、41.1%。 見表 1。

表1 2004年和2014年-2016年我院志賀菌屬對常用抗菌藥的耐藥率(%)

3 討論

志賀菌屬依據抗原結構不同分為A、B、C、D四個群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內志賀菌，志賀菌對外界環境抵抗力宋內志賀菌最強，福氏志賀菌次之，痢疾志賀菌最弱，臨床癥狀以痢疾志賀菌引起的病情較重，宋內志賀菌引起輕度感染，福氏志賀菌感染在兩者之間，并且有排菌時間最長，易轉為慢性和病情遷延的特點[6]。

有研究顯示，1999年-2012年我國菌痢發病呈下降趨勢，與我國經濟增長，供水系統衛生設施的改進以及人民群眾衛生理念和習慣的改變有很大關系[7，8]。江西省在近10年里進行了衛生城市和文明城市建設，擴大了農村人口的城市化，廣泛開展自來水管、廁所改造工程，使我院近10年感染志賀菌兒童病患數據，從3位數降至個位數。志賀菌在全球流行特點是發展中國家以福氏志賀菌為主，發達國家以宋內志賀菌為主，美國1999－2002年分離的1604株志賀菌中福氏志賀菌占18%，宋內志賀菌80%[9]，印度、尼泊爾福氏志賀菌超過60%，宋內志賀菌為 2%－23.8%[10，11]，從本次研究的數據分析，江西地區以由福氏志賀菌感染為主轉為以宋內志賀菌感染為主，占63%，處于美國與印度、印尼之間。

對細菌性痢疾進行有效的抗菌治療可明顯緩解癥狀，縮短病程和排菌時間[8]。近年來隨著抗生素的廣泛應用，志賀菌株的耐藥較為普遍，使菌痢治療中抗生素的選擇變得復雜，菌痢的有效治療受到限制[8]。筆者等人前期研究的結果表明[12]，2004年于2014年-2016年分離的志賀菌屬對氨芐西林耐藥率上升為100.0%，除復方新諾明的耐藥率下降（4.2%）外其余抗菌藥物（氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、環丙沙星）的耐藥率均上升，其中對氨曲南的耐藥率上升最為明顯，上升了73.8%個百分點，其它抗菌藥物耐藥率上升的百分點在25%－45%之間。2014年-2016年分離的志賀菌對常用的8種抗菌藥物耐藥率均＞50%，耐藥率＞75%的也有5種，分別為氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南及復方新諾明(見表1)，研究結果表明，2012年-2014年上海地區患兒分離志賀菌藥敏顯示，對氨芐西林、復方新諾明、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥率分別為97.5%、87.5%、48.3%、23.3%、17.5%[4]。 與我院近三年志賀菌藥敏結果分析比較，我院耐藥率顯著增高，特別是頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟分別高42.7%、32.5%、63.5%。這與臨床上抗菌藥物的使用密切相關，對使用時間越久，使用范圍越廣，使用頻率越高的抗生素耐藥現象越普遍[13]。合理使用抗菌藥物，除選擇敏感性高的藥物外，合理交替選用抗菌藥物以減緩細菌對這些藥物產生的耐藥性[14]。

綜上所述，江西地區兒童志賀菌感染的發病率逐漸下降。目前以宋內志賀菌感染為主，對常見抗菌藥耐藥性嚴重，特別是對氨芐西林耐藥率達到100%。因此，感染控制部門還應繼續加強志賀菌痢疾的防控和耐藥性監測，掌握志賀菌屬的流行株的變遷規律，合理選擇抗生素，避免其耐藥性的進一步蔓延。