貧困地區推進基本醫療衛生服務均等化面臨的困境與出路

郭漸強　羅能艷

摘要：在扶貧攻堅戰中，我國加大了對貧困地區健康扶貧的力度并取得了一定成效，推進了基本醫療衛生服務均等化的進程。但目前，貧困地區在推進基本醫療衛生服務均等化過程中仍然面臨諸多困境，為此，需要從合理配置醫療資源、實現籌資方式多元化、完善財政管理制度、建立監督評價機制等方面入手，加大推進基本醫療衛生服務均等化力度，使貧困地區真正走出困境。

關鍵詞：貧困地區：基本醫療衛生服務：均等化

中圖分類號：R197.62 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2018）03-0051-D7

2011年12月，中共中央、國務院印發的《中國農村扶貧開發綱要（2011—2020年）》（以下簡稱《扶貧開發綱要》）明確提出，到2020年，國家要保障扶貧對象的基本生存、基本醫療、義務教育和住房需求，使貧困地區的基本公共服務主要領域指標接近全國平均水平，縮小發展中的差距。2016年6月21日，國務院扶貧辦、國家衛生計生委等15個部門聯合印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），《指導意見》旨在通過綜合施策，形成政策合力，突出問題導向，實施精準扶貧，有效防止因病致貧、因病返貧現象，到2020年實現貧困地區人人能夠享有基本醫療衛生服務，為農村貧困人口與全國人民同步實現小康提供健康保障。《全國“十三五”脫貧攻堅規劃》（以下簡稱《脫貧攻堅規劃》）的總體目標和具體舉措明確要求，要從貧困地區的基本醫療衛生服務的提高上來實施健康扶貧。我國政府一直致力于提高全體成員的基本公共服務水平，不斷加大投資力度，并逐漸向農村和貧困地區傾斜。盡管如此，在實施的過程中仍面臨諸多困境，而探索走出困境的出路有利于貧困地區基本醫療衛生服務早日實現均等化。

一、貧困地區及其基本醫療衛生服務

均等化的界定

貧困地區是指由國家確定的14個集中連片特困地區的片區縣、國家扶貧開發工作重點縣以及建檔立卡的貧困村和貧困戶。貧困地區是一個經濟范疇，主要是由于這些區域的經濟基礎和各方面的資源都比較匱乏，以致于不能滿足當地群眾基本的生存需求。貧困地區是相對而言的，同一個地區的貧困程度也不盡相同。比如：革命老區、邊遠山區、少數民族區域，其貧困程度尤其嚴重。隨著經濟的發展，我國在貧困地區的區域確定和貧困標準方面也在發生變化。從國家統計局發布的信息看，截止2017年末。我國尚有3046萬建檔立卡的農村貧困人口，目前主要分布于國家確定的扶貧開發重點縣、貧困縣以及12.8萬個建檔立卡的貧困村，貧困發生率為3.1%。

基本醫療衛生服務均等化包括兩個方面：一是基本醫療衛生服務，二是均等化。《1993年世界發展報告》第一次提到“基本衛生服務”，其包括公共衛生服務和基本醫療服務在內的一攬子基本衛生服務項目。2008年，時任衛生部部長陳竺即在全國衛生會議上提出：基本醫療衛生服務主要包括兩個方面，即基本醫療和公共衛生服務。均等化不是平均化，通常是指在自由選擇的前提下，保證社會成員能夠享受服務的機會和結果大致均等，使貧富差距控制在合理的、能夠接受的范圍內，確保社會各個階層和區域均衡地分享經濟發展成果，滿足社會成員的基本需求，保障公民基本權利的實現。通常所說的基本醫療衛生服務均等化，指的是政府在公共財政可承受的條件下，不分性別、學歷、年齡、民族等因素，為全體社會成員提供機會基本均等、結果大致相同的基本醫療衛生服務，使其盡量達到公平和公正水平，讓更多的社會成員能夠共享醫療衛生服務。

貧困地區的基本醫療衛生服務均等化水平可以通過一系列的具體指標來衡量。結合貧困地區的現實情況，整理相關數據，該指標體系主要可分為經費投入、資源條件、居民健康水平三大類，包括每千人擁有的醫療機構數、每千人擁有的病床數、每千人擁有的衛生技術人員數、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率和居民人均壽命共六個具體指標。

相比于發達地區，我國貧困地區在資源、籌資、體制及監管等方面都存在較大的差距，這也是貧困地區推進基本醫療衛生服務均等化的困境所在。

二、貧困地區推進基本醫療衛生服務均等化面臨的困境

（一）資源困境

雖然我國目前在基本醫療衛生服務方面取得了一定的成就，覆蓋的范圍不斷擴大，醫療設備及醫療衛生服務人員不斷增加，發達地區與貧困地區的差距正在逐漸縮小，但由于經濟發展不平衡以及地域之間存在差距，使得貧困地區在基本醫療衛生服務上仍然面臨諸多困境，具體體現在資源配置不均、缺乏專業人才等方面。

1.基本醫療衛生資源配置不均。從總體醫療衛生資源來看，有研究資料表明，發達地區大城市的醫療衛生資源大約占全國資源的4/5，而大醫院又集中了其中資源的1/3，大部分人愿意選擇到大醫院看病治病，這就出現了大醫院看病人數多，而小醫院看病人數少或無病人的情況。我國有近70%的人口生活在農村，而相應的衛生資源卻只占總數的20%，80%的醫療衛生資源都集中在約30%的發達地區，這就導致了貧困地區現有的醫療衛生資源更加匱乏。從醫療衛生總費用分配來看，總體來說增長迅速。但從相關統計數據結果看；城鎮發達地區能享有的醫療衛生費用是落后農村地區的三至四倍。另據《2017年中國統計年鑒》中的數據顯示，截止到2016年，政府對醫療衛生總經費投入為13910.31億元，包括對所有發達地區和欠發達地區。我國幅員遼闊，人口眾多，平均到每個貧困地區的人口，其能夠享有的醫療衛生費用將微乎其微。國家衛生計生委負責人表示，截止到2015年，全國每千人口所擁有的醫療衛生機構床位數是5張，而我國832個貧困縣平均床位數僅為3.28張，遠遠不能滿足貧困地區人口的就醫需求。

2.缺乏專業人才。醫療衛生服務應由醫療衛生工作者直接提供，因為他們的專業素質直接影響到人們接受服務的程度。從醫療衛生服務人員的數量看，近年來，農村貧困地區每千人口衛生技術人員及執業醫師數呈增長趨勢，但貧困地區增長速度較發達的東部及中部地區明顯緩慢。《2017年中國統計年鑒》中的數據表明：截止到2016年底，農村所擁有的衛生技術人員每千人口僅4.04人，這里的農村包括縣和縣級市，而貧困人口大多分布在條件較差的偏遠地區，他們能夠享受到的醫療衛生服務要遠遠低于縣和縣級市農村人口所享有的醫療衛生服務水平。有些貧困地區的基本醫療衛生服務需求都得不到滿足，更不用說與全國發達地區水平相比。從醫療衛生服務人員的質量上看，他們的綜合能力和專業素質與發達地區相比也存在很大的差距。貧困地區醫療衛生服務人員的學歷普遍不高，既沒有經過專門培訓，也沒有進行定期培訓，有些貧困地區還存在著大量的“赤腳醫生”。所以，無論是從醫療衛生服務人員的數量上看還是從質量上看，貧困地區的專業醫療人才都相對匱乏。

（二）籌資原則不公平，供給主體單一

1.籌資原則不公平。我國醫療衛生籌資公平原則主要包括水平公平和垂直公平兩個方面。水平公平是指在同等的社會生活狀態下，為了獲得相同的醫療衛生服務，個人或者家庭必須繳納同等的費用，其中包括發達地區和貧困地區。垂直公平是指按照個人或家庭的支付能力來確定繳納費用的額度，通常支付能力強的個人或家庭應繳納相對較多的數額，以此達到支付能力強的個人或家庭彌補貧困地區人口支付能力不足的目的。在現實中，我國醫療保障制度在籌資額度和保障水平上與個人的戶籍所在地及職業有關，因此，從橫向看，不能保證籌資的水平性，即收入相同的人群繳納同等的費用獲得同等的待遇。從縱向看，處于同一個醫保體系的人群繳納費用比例相同，并沒有以收入高低不同作為繳納費用不同的標準，這違背了支付能力強的人群繳納相對較多的數額的垂直公平原則，不能通過高收益人群的支付來彌補低收入人群的支出，既影響了低收入人群、貧困地區人口享受基本醫療衛生服務的權益，也阻礙了我國基本醫療衛生服務均等化的進程。

2.供給主體單一。我國貧困地區基本醫療衛生服務主要是由政府提供，社會組織、民營企業參與極少。原因在于：首先，提供基本醫療衛生服務絕大多數是以公共利益為目的，民營企業無法將其作為營利的手段，再加上政府未出臺相關的政策給予社會組織和民營企業補貼，使得他們缺少提供相應服務的積極性和熱情。其次，行政審批程序復雜，即使社會組織和民營企業有意愿參與到為貧困地區提供醫療衛生服務當中，但申請和審批周期長且程序復雜，再加上公眾對其持有懷疑態度，社會認可度低，因而貧困地區的基本醫療衛生服務只能由當地政府提供。但由于基層政府財力匱乏，導致其提供的服務水平較低，進而不利于推進基本醫療衛生服務均等化。

（三）制度困境

1.基層政府事權與財權不對等。自1994年分稅制改革以來，本級醫療衛生機構的費用投入通常由本級政府負責管理。分稅制改革后至今，普遍存在的問題是：財權大幅度向上集中，基層政府財力逐漸減弱。醫療衛生服務的事權大范圍向下溢出，層層下移到省、市、縣、鄉級政府，而處于行政末端的基層政府承擔了更多的醫療衛生事權，成為醫療衛生支出的主體。如此一來，貧困地區基層政府在承擔基本醫療衛生服務方面的壓力越來越大。結果是貧困地區基層政府開展本級醫療衛生服務時沒有足夠的財力支撐，而為了完成規定的任務只能選擇效率差、成本低的基本醫療衛生服務項目。這樣，不僅難以滿足貧困地區人口的基本醫療衛生服務需求，也難以實現基本醫療衛生服務均等化。

2.基層財政轉移支付制度不完善。轉移支付制度是平衡各地區財政能力的長效機制。現階段我國轉移支付制度主要有三類：分別是稅收返還制度、一般性轉移支付制度以及專項轉移支付制度。稅收返還制度在轉移支付中往往占較大的比重，地方政府要想得到較多的稅收返還，就必須上繳更多的地方資金，這樣，就發達地區來說無疑是“錦上添花”，而對財政緊缺的貧困地區來說卻是“雪上加霜”，會導致貧困地區更加貧困。一般性轉移支付的對象主要是針對財政困難地區，國際上的標準是一般性財政支付應當占全部轉移支付的50%，而事實上我國所占的比例僅為10%。由此可見，所占的比例無法達到均等化的目標。“在轉移支付的構成中，專項轉移支付比重較大，均等化轉移支付偏少，”貧困地區基層政府要想獲得專項轉移資金，必須有配套的地方資金，但由于貧困地區財力不足，再加上專項轉移支付資金撥付沒有明確的標準和規范，因此，一些貧困地區難以獲得專項撥款，也就沒有足夠的財政資金推進基本醫療衛生服務均等化。

（四）機制困境

在貧困地區開展公共服務，主要靠政府自上而下的決策機制。面對不同地區的發展情況，自上而下采取“一刀切”的方式會導致公共服務供給不到位，造成人力、物力、財力的巨大浪費。具體而言，如果對基本醫療衛生服務均等化缺少全方位的決策機制，再加上公眾利益表達渠道不暢通，那么，實現基本醫療衛生服務均等化的目標就缺乏基本的保障。

1.地方政府缺乏自上而下的決策監督機制。地方政府是基本醫療衛生服務的主要提供者，理應為貧困地區人口提供切實需要的基本公共服務，但在現實中，地方政府存在自利性，在行政決策和執行過程中往往傾向于對本級縣、鄉有利的公共服務項目，較少關注效益不明顯的項目。同時，政府績效評估主要是自上而下由政府來主導，第三方評估和公眾往往被排除在評估體系之外，這種做法可能導致評估過程可操作性大、評估結果失真。由于決策監督機制不完善，績效評估不科學，因而不利于激勵基層政府積極投身于貧困地區基本醫療衛生服務之中。

2.貧困地區人口缺乏合理的需求表達機制。貧困地區人口的文化素質普遍不高，獲取信息的渠道有限或無法準確無誤地獲取政府部門所發布的信息。同時，貧困地區人口受地理、歷史因素的影響，本身所具有的身份和環境使他們漸漸習慣了這種處境，因此，貧困地區人口在表達自己意愿時往往處于弱勢狀態。

三、貧困地區推進基本醫療衛生服務均等化的出路

自《脫貧攻堅規劃》發布以來，國務院致力于以“六個精準”來打贏脫貧攻堅戰，旨在改善貧困地區的醫療衛生條件，培養醫療衛生服務人才，優化醫療資源配置，加大財政投入力度，降低就醫成本，有效緩解因病致貧返貧現狀，實現基本公共服務均等化目標。據國務院扶貧辦負責人介紹，在脫貧攻堅戰中，因病致貧、因病返貧的貧困戶占農村建檔立卡總貧困人口的42.2%。由此可以看出，因病致貧返貧依然是脫貧攻堅戰中最難啃的一塊硬骨頭。

（一）合理配置醫療資源

1.加強醫療衛生機構建設，提高醫療保障水平。首先，合理配置醫療衛生機構。落實“十三五”時期“三個一”的要求，即到2020年，讓每個縣至少能有一所縣級的公立醫院，每個鄉鎮能建設一所標準化的鄉鎮衛生院，每個行政村能有一個衛生室。截止到2016年，我國共建設縣級醫院項目4004個，縣級婦幼保健項目200個，鄉鎮衛生院項目2080個，縣級疾病控制項目196個。以滿足貧困地區最基本的醫療需求。其次，提高醫療保障水平。最直接的方法是加大政府的財政投入力度，減少貧困地區人口的醫療負擔。據統計，2016年，對貧困地區的醫療救助撥款，中央財政資金高達155億元，與2015年相比增加了14億元，增長幅度達10%；省級財政加大投入也創新高，與2015年相比，2016年我國省級投入到財政醫療救助的資金增加了31%。此外，通過實施醫療保險支付方式改革、分級診療、先診療后付費等措施，把貧困地區人口大病治療費用控制在一定范圍內，也能夠有效地減輕貧困人口的就醫負擔。2017年，根據《脫貧攻堅規劃》，我國將全面落實健康扶貧政策，持續降低建檔立卡的貧困地區人口的醫療費用，把9種大病的貧困地區患者納入到專項救治范圍之中，在民族8省區范圍內先行啟動政策，逐漸擴大救治范圍。再次，加強貧困地區基本醫療衛生服務網絡建設。貧困地區患有大病和慢性病的人口較多，對他們應當進行分類救治。為此，必須加快貧困地區基本醫療衛生服務網絡建設，盡快讓縣級醫院與縣域內其他的衛生機構相互聯系，做到資源共享。

2.注重培養醫療衛生服務專業人才。我國138.1萬鄉村醫生基本能夠確保貧困地區人口對醫療衛生服務的需求，但提高鄉村醫生的素質迫在眉睫。主要方式包括：一是脫產學習，讓受培訓者接受正規的培訓，提高他們的專業素養。二是建立定向培養本土化的醫療大專生制度，委托醫學院定向培養本土化全日制大專學歷的醫學類學生，待他們畢業后充實到基層醫療隊伍當中，逐漸實現醫療人才“先增量、后提質”的目標。同時，建立靈活的用人制度，解決基層醫療衛生服務人員緊缺的問題。三是提高醫療衛生服務人員的待遇。在貧困地區工作的醫療衛生服務人員，其工作環境與發達地區相比尤為艱苦，為改變這種現狀，應探索建立貧困地區醫療衛生服務人員激勵機制，適當提高他們的薪酬待遇。

（二）實現籌資方式多元化

1.拓寬籌資渠道。基本醫療衛生服務作為公共物品，需要在政府的集中統一下籌資。同時，可以考慮多種籌資方式混合使用，比如個人繳費籌資、社會醫療保險籌資和稅收業務籌資等。在籌資過程中，應始終以政府為主，其余主體為輔，并明確政府和各個主體在籌資中的責任，以確保基本醫療衛生服務水平不斷提高。

2.形成以政府為主導、多種社會力量共同參與的籌資模式。要消除對社會組織提供基本醫療衛生服務的偏見，精簡行政審批程序，降低成本，讓更多的社會組織自愿加入到醫療衛生服務中來。多元化的市場籌資方式不僅能夠提高政府在基本醫療衛生服務方面的質量，同時也能夠從實際運用方面為貧困地區提供服務。

（三）完善財政管理制度

1.完善財權、事權對稱的財政管理制度。基本醫療衛生服務均等化水平的高低取決于這個地區的財政能力，而財政能力必須立足于各級政府在均等化供給上所應承擔的責任和范圍。2016年，中央和地方各級的財政補貼標準都有所提高，與2015年相比提高了40元，標準達到了420元，醫療報銷比例也在逐漸提高。為防止出現責任不明問題，可以采取以下措施：增加地方政府的稅收管理權限，適當調整稅種，確定稅源稅率，以加大對貧困地區的專項資金投入力度。這樣，地方政府才能有足夠的財權開展相應的服務。可以說，合理配置事權和財權是貧困地區實現基本醫療衛生服務均等化必不可少的環節。

2.優化轉移支付制度。基本公共服務均等化已經成為我國公共財政建設中的戰略目標之一，財政轉移支付是實現其目標的重要因素。首先，確定一般性轉移支付比例。基層政府應根據中央政府劃撥的一般性轉移支付資金，結合當地的實際情況，為貧困地區人口提供更多的基本醫療衛生服務項目。其次，規范專項轉移支付。專項轉移支付是指基層政府無權支配，只能用于特殊情況的資金。因此，可以通過對專項轉移支付項目進行整理、合并或者剔除交叉重疊且不合理的項目，對貧困地區基本醫療衛生服務的相關項目予以傾斜。再次，創新轉移支付制度。建立以縱向轉移支付為主、橫向轉移支付為輔的財政支付制度。積極探索建立地方政府之間、發達地區與貧困地區的橫向轉移支付制度，通過轉移支付制度縮小它們之間的差距，強化其在基本醫療衛生服務中的調節作用，加大對貧困地區的財政傾斜和轉移力度，增強基層政府提供基本醫療衛生服務的能力。同時，對專項轉移支付資金要嚴加控制和監督，讓政府、社會和公眾都參與到資金監督管理中來。

（四）建立多元化的監督評價機制

開展對基本醫療衛生服務均等化的評價和監督工作，有利于建立以基本公共服務為導向的績效評價體系，有利于對政府的工作及時進行評價。

1.讓多元評價監督主體參與監督。我國傳統的衛生評價監督主體主要是各級政府的衛生行政執法部門，評價監督主體比較單一。從現實情況看，評價監督主體不僅包括基本醫療公共服務的生產者，還要包括消費者和第三方評估機構。在各級政府作為評價監督主體的基礎上，應當讓社會組織、第三方評估監督機構參與評價，更重要的是要把公眾對基本醫療公共服務的滿意度納入到評價體系中來，拓寬貧困地區人口利益表達渠道，最終形成公眾、社會組織、政府機構共同參與的評價監督機制。

2.拓寬貧困地區人口利益表達渠道。提高政府工作效率，完善績效評價體系，要把公眾對基本醫療衛生服務的滿意度納入到績效評價中。因為公共服務的出發點就是以公眾為中心，為公眾謀福利，因此，公眾的滿意度是衡量政府工作的標尺。可以通過設立市長、縣長接待日，政府網站服務熱線，政府部門設立專門的公共服務窗口等途徑，拓寬貧困地區人口利益表達渠道，充分發揮公眾的監督作用，以此增強公眾與政府之間的聯系，進而形成良好的互動機制。

3.提高基本醫療衛生服務信息透明度。互聯網時代的到來為政府工作帶來了諸多的便利，政府門戶網站、政務微博等已成為公眾與政府工作人員溝通對話的窗口，將政府提供的服務及時公布在網站上，可以確保公眾的知情權并隨時對政府工作進行評價監督。為此，地方政府應根據實際，對所提供的財政轉移支付情況、醫療衛生服務進行公示，做到基本醫療衛生服務信息公開、透明。

（責任編輯：高靜）