急性重癥胰腺炎病人攻下治療階段失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理方案的制定及實(shí)施

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急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是常見的急腹癥，起病急，病程險(xiǎn)惡，可引起一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，病死率高。胃腸道是SAP最先受累器官，主要表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙及胃腸黏膜屏障功能損害，這也成為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的始發(fā)因素[1]。攻下治療是SAP病人胃腸功能障礙治療不可或缺的一個(gè)重要手段，直接影響SAP的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，它通過運(yùn)用促腸道動(dòng)力藥物、灌腸、中醫(yī)中藥等方式達(dá)到及早恢復(fù)病人胃腸道功能，保護(hù)腸道黏膜屏障，減少內(nèi)毒素及有害物質(zhì)吸收，降低炎癥反應(yīng)程度的作用。但攻下治療對病人來說是一把雙刃劍，一方面它對SAP病人的轉(zhuǎn)歸具有積極作用，另一方面攻下治療導(dǎo)致排便次數(shù)增多及大便性狀改變，使失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。IAD是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎[2]，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、皮膚剝脫等，伴有燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感，伴或不伴感染[3]。有研究顯示，在不同類型失禁病人中，大便失禁病人IAD的患病率最高，為IAD的高危病人[4]。因此，如何做到既保證SAP病人攻下治療效果又要防治IAD的發(fā)生成為SAP病人護(hù)理的一個(gè)難題。為此，我科通過不斷摸索、總結(jié)，制定了一套針對SAP病人攻下治療階段防控IAD的皮膚護(hù)理方案，對該階段IAD的預(yù)防、治療取得了一定成效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月在我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受治療的SAP病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡為18歲～80歲；②以美國胃腸病學(xué)會(huì)指南[5]為標(biāo)準(zhǔn)，病人診斷為SAP；③病人接受攻下治療并發(fā)生便失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)存的會(huì)陰周圍皮膚損傷(IAD、壓瘡、皮膚撕脫傷等)。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的失禁病人128例作為試驗(yàn)組。通過病例回顧收集2014年1月—2015年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人為對照組，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病人資料91例。對照組男56例(39.2%),女35例(46.1%)；病人年齡為59.52歲±17.43歲；病人每日失禁次數(shù)為6.19次±1.69次；壓瘡危險(xiǎn)因素評分為11.37分±2.90分；APACHE-Ⅱ評分中位數(shù)為14(10，16)分。試驗(yàn)組男87例(68%)，女41例(32%)；年齡59.27歲±16.92歲；病人每日失禁次數(shù)為6.29次±1.27次；壓瘡危險(xiǎn)因素評分為11.52分±3.01分；APACHE-Ⅱ評分中位數(shù)為12(10，15.75)分。對兩組病人一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 攻下治療致IAD發(fā)生原因及護(hù)理難點(diǎn)分析

1.2.1.1 攻下治療導(dǎo)致IAD的原因分析

攻下治療導(dǎo)致IAD的原因主要包括：①攻下治療是通過使用導(dǎo)瀉藥物或物理方法人為致泄，使病人排便次數(shù)增加，排便后頻繁的清潔工作會(huì)損害角質(zhì)細(xì)胞、消除脂質(zhì)、損害皮膚屏障功能。不恰當(dāng)?shù)那鍧嵎椒ㄟ€會(huì)造成皮膚的擦傷。②使用高滲性藥物攻下治療導(dǎo)致大便性狀改變，以水樣便為主。有研究顯示，糞便中的脂解和蛋白水解酶能破壞角質(zhì)層，而水樣便中這些酶的含量明顯高于軟便及稀便，對皮膚造成的損害更大[6]。③過多的水樣便使局部皮膚持續(xù)處于潮濕狀態(tài)，皮膚中水分過多時(shí)會(huì)引起腫脹和角質(zhì)層結(jié)構(gòu)破壞，刺激物更容易穿透角質(zhì)層加重炎癥，表皮也更易受到壓力和摩擦力的損傷。④SAP病人受綜合因素影響，自身皮膚組織對失禁刺激的耐受性明顯下降。

1.2.1.2 攻下治療致IAD的護(hù)理難點(diǎn)分析

攻下治療致IAD護(hù)理難點(diǎn)主要：①誘發(fā)因素?zé)o法移除，攻下治療的效果很大程度上決定著疾病的走向。為了保證疾病的治療效果，每日要確保病人有一定的排便頻率及排便量，我們對皮膚的防護(hù)工作要在刺激源無法去除的前提下進(jìn)行。②排便的感知和表達(dá)能力缺失，SAP病人往往病情兇險(xiǎn)，危重病人比例較高，這些病人由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜等因素影響其對排便的感知和表達(dá)，導(dǎo)致失禁的大便不能及時(shí)清除，使皮膚長時(shí)間暴露于糞便中。由于持續(xù)刺激，病人肛周皮膚會(huì)出現(xiàn)紅疹或皮膚潮紅，甚至出現(xiàn)皮膚破潰、糜爛。同時(shí)臨床上使用吸收性失禁控制設(shè)備也會(huì)使皮膚長時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，尤其這種設(shè)備有塑料背襯的情況下會(huì)更加嚴(yán)重，如臨床上廣泛使用的中單、尿墊等。③解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使防護(hù)難度增加，IAD主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部[2]。這些部位皮膚黏膜薄且褶皺多，被糞便污染后不易徹底清潔，使用防護(hù)用品時(shí)會(huì)有液體敷料不易噴涂均勻、薄膜敷料粘貼不易牢固的現(xiàn)象，這些都對防護(hù)效果產(chǎn)生影響。同時(shí)，在水樣便頻繁影響下，保護(hù)的敷料更易開啟、脫落。

1.2.2 制定皮膚護(hù)理方案

1.2.2.1 成立IAD皮膚專項(xiàng)管理小組

攻下治療是SAP病人必需的治療手段，但由它導(dǎo)致的IAD發(fā)生概率顯著增加，幾乎成為攻下治療的伴隨現(xiàn)象。IAD的發(fā)生不僅給病人帶來身體、心理及經(jīng)濟(jì)方面的壓力，同時(shí)也極大增加了護(hù)理人員的工作量。為了減緩IAD的進(jìn)程，減輕IAD的程度，我們把對IAD的防控工作貫穿攻下治療的整個(gè)階段。針對SAP病人攻下治療階段IAD難防、難治的特點(diǎn)，我們專門成立了IAD皮膚專項(xiàng)管理小組，組長由外科科護(hù)士長擔(dān)任，ICU護(hù)士長、ICU醫(yī)生組長任副組長，組員包括ICU醫(yī)生、外科教學(xué)干事、傷口?？谱o(hù)士、ICU骨干護(hù)士。專項(xiàng)管理小組旨在制定結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程，實(shí)施培訓(xùn)規(guī)范護(hù)理行為，組織醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理查房及日常監(jiān)管，以提高該類病人皮膚防護(hù)效果。

1.2.2.2 系統(tǒng)培訓(xùn)有助于對IAD進(jìn)行正確識別與判定

方案中選擇會(huì)陰評估工具(perineal assessment tool；PAT)來評估失禁病人IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。中文版PAT的Cronbach′s α系數(shù)為0.512，評定者間信度為0.889，內(nèi)容效度為0.95。該評估量表采用Likert 3級評分制，總分值為4分～12分，得分越高表示發(fā)生IAD危險(xiǎn)性越高，4分～6分之間屬于低危險(xiǎn)群；7分～12分屬于高危險(xiǎn)群[7]。

選擇IAD及其嚴(yán)重性評估工具(Incontinence-associated Dermatitis and Its Severity Instrument，IADS)[8]進(jìn)行IAD的嚴(yán)重程度評估。中文版的IADS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.875，內(nèi)容效度為0.93，表明中文版IADS量表具有良好的信效度[9]。評估涉及14個(gè)區(qū)域，將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級：粉紅色、紅色、紅疹、皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，根據(jù)所有發(fā)生IAD區(qū)域的總分判斷IAD的嚴(yán)重程度。且得分越高說明失禁相關(guān)性皮炎越嚴(yán)重。

在前期的調(diào)查顯示，護(hù)士對IAD知信行存在缺陷，加強(qiáng)IAD相關(guān)知識及防護(hù)方法的系統(tǒng)培訓(xùn)迫在眉睫。專項(xiàng)管理小組對ICU全體護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，并逐一考核達(dá)標(biāo)[10]。要求護(hù)士對所有行攻下治療的SAP病人進(jìn)行評估，以識別IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并檢查是否存在IAD的跡象，每天評估皮膚3次，于交接班時(shí)雙人進(jìn)行評估，記錄于重癥護(hù)理信息系統(tǒng)[11]皮膚問題模塊，如失禁次數(shù)與量明顯變化增加評估頻次。ICU護(hù)士長每日查檢護(hù)士IAD皮膚評估的準(zhǔn)確程度及護(hù)理措施的執(zhí)行情況?？谱o(hù)士長檢查皮膚護(hù)理的質(zhì)控過程及持續(xù)改進(jìn)的效果。

1.2.2.3 制定實(shí)用有效的IAD護(hù)理方案

通過對SAP攻下治療階段病人病情、自身機(jī)體狀態(tài)、IAD風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，結(jié)合病人個(gè)體差異、皮膚評估資料所收集到的數(shù)據(jù)及日常檢查所遇到的問題，準(zhǔn)確找出皮膚護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，在此基礎(chǔ)上由專項(xiàng)管理小組討論修訂，達(dá)成共識，并外請專家論證，制定出具有針對性、實(shí)用有效的SAP病人攻下治療階段IAD皮膚護(hù)理方案。本方案以發(fā)生IAD的危險(xiǎn)性高低為分界點(diǎn)，制定具有針對性的護(hù)理措施。其中，低風(fēng)險(xiǎn)群的護(hù)理重點(diǎn)為：控制失禁、溫和清潔、初步隔離，保護(hù)皮膚角質(zhì)層，降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；高風(fēng)險(xiǎn)群的護(hù)理重點(diǎn)為：加強(qiáng)隔離、分區(qū)清潔、大便收集，以減緩IAD進(jìn)程，減低IAD嚴(yán)重程度。方案實(shí)施過程中采集SAP病人攻下治療期內(nèi)發(fā)生大便失禁的病人失禁次數(shù)、發(fā)生IAD的病人例數(shù)及IAD的嚴(yán)重程度，比較方案應(yīng)用前后IAD發(fā)生率及IAD嚴(yán)重程度，評價(jià)皮膚護(hù)理方案的有效性，根據(jù)不同病人出現(xiàn)的不同問題及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，保證皮膚的護(hù)理到位有效。

1.2.3 IAD階段化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案的實(shí)施

1.2.3.1 低風(fēng)險(xiǎn)群的護(hù)理措施

①控制失禁，盡管攻下治療使失禁的誘發(fā)因素?zé)o法移除，但是IAD皮膚專項(xiàng)管理小組在制定方案之初，對2014年、2015年27例SAP攻下治療階段出現(xiàn)IAD的病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有10例存在過度的攻下治療，表現(xiàn)為適應(yīng)證掌握不明確及治療時(shí)間長，針對這一問題，ICU醫(yī)生組長組織ICU全體醫(yī)生重新制定攻下治療的指證，即SAP病人滿足腹脹癥狀、腸麻痹表現(xiàn)、胰腺炎性滲出多或巴氏分級C級以上、重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)之一者可行攻下治療，癥狀緩解時(shí)要及時(shí)停止攻下治療，時(shí)間一般不超過1周。ICU醫(yī)生們按照指證開具攻下治療醫(yī)囑，為IAD的防控奠定了良好基礎(chǔ)。同時(shí)，問題梳理過程中，還發(fā)現(xiàn)9例病人每日排便次數(shù)>8次，超過3 d，大便性狀為水樣便，每次排便量50 mL～350 mL，再次與ICU醫(yī)生組長討論，一致認(rèn)為排便次數(shù)和量過多不僅易發(fā)生IAD，更可能出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和菌群失調(diào)，我科既往研究也曾得出結(jié)論排便次數(shù)每天大于8次，持續(xù)2 d以上應(yīng)給停用攻下藥物[12]，因此，提示醫(yī)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)控病人的排便次數(shù)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人排便過多要及時(shí)通知醫(yī)生，修改醫(yī)囑，對攻下藥物敏感的病人建議采用臨時(shí)醫(yī)囑，便于調(diào)整用藥量。②溫和清潔，方案中要求每次大便失禁后均要清潔皮膚，避免使用皂液(堿性)[13]，力度溫和，避免摩擦、用力擦洗。運(yùn)行過程中，有2例輕度IAD病人自述前1日排便后，護(hù)士均用濕巾反復(fù)擦拭，重復(fù)幾次后，再排便后肛周即有燒灼感。針對此問題，由造口治療師改進(jìn)清潔手法，應(yīng)用“沖洗、拍拭”代替“擦洗、擦拭”，以減少機(jī)械摩擦對皮膚的損傷，達(dá)到保護(hù)肛周皮膚的效果。病人排便后用溫水沖洗肛周皮膚，使殘余糞便脫落，再用病人自備的軟毛巾或軟布輕輕拍拭，使皮膚變干。但是，在應(yīng)用過程中，護(hù)士們還是習(xí)慣擦拭，且總擔(dān)心擦不干凈，反復(fù)用力。針對這種情況，造口治療師采用工作坊的方式，對ICU護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并逐一實(shí)踐考核，改變其習(xí)慣，提高皮膚保護(hù)意識。護(hù)士長查落實(shí)，并加強(qiáng)對輪轉(zhuǎn)ICU護(hù)士培訓(xùn)與監(jiān)督。③初步隔離，通過文獻(xiàn)檢索，方案中涉及避免或降低糞便和/或尿液的接觸，使用適當(dāng)?shù)鸟v留型護(hù)膚劑，用以保持皮膚屏障功能。我們使用不含乙醇的皮膚保護(hù)膜作為初步隔離措施。皮膚保護(hù)膜屬于新型傷口護(hù)理用品，主要成分是丙烯酸酯三聚物，使用時(shí)在皮膚表面形成膜狀保護(hù)層，能夠?qū)⑵つw與糞便隔開，保護(hù)皮膚免受化學(xué)及糞便刺激的作用。應(yīng)用之初有3例病人未達(dá)到理想保護(hù)效果，護(hù)士們反應(yīng)不好用，護(hù)士長和造口治療師通過觀察發(fā)現(xiàn)是護(hù)士們的使用方法不正確，皮膚保護(hù)膜為噴劑，護(hù)士們習(xí)慣近距離連續(xù)噴灑，且趕時(shí)間往往在皮膚未充分待干時(shí)即操作，影響效果。因此，方案中細(xì)化噴劑使用方法，在溫和清潔的基礎(chǔ)上，皮膚充分待干，在距離皮膚15 cm～20 cm噴灑，30 s干燥后再噴灑1次，一般噴2層或3層。應(yīng)用的次數(shù)視病人大便失禁程度和皮膚情況而定，一般每日2次～6次。噴灑大腿間或臀部皺褶處時(shí)，須將皺褶處撥開后噴，待干后放回。勿與乳液、乳霜、油藥膏等一同使用，以免影響防護(hù)效果。細(xì)化方案后，護(hù)士執(zhí)行力有所提升。

1.2.3.2 高風(fēng)險(xiǎn)群的護(hù)理措施

①加強(qiáng)隔離。當(dāng)病人PAT評分>6分屬于高危險(xiǎn)群，初步隔離已不能達(dá)到良好的保護(hù)效果，方案中提出加強(qiáng)隔離，即我科造口治療師通過不斷臨床摸索、嘗試，自主研發(fā)的方法，俗稱“防漏工程”。先如上方法應(yīng)用皮膚保護(hù)膜，再應(yīng)用片狀水膠體類敷料，需根據(jù)病人要保護(hù)皮膚區(qū)域的面積決定使用水膠體類敷料的尺寸及數(shù)量，必要時(shí)可做淺凹型裁剪裁貼于肛門側(cè)；因肛周皮膚皺褶較多，且水膠體敷料黏性欠佳、容易卷邊，不易粘貼牢固，粘貼時(shí)水膠體類敷料邊緣應(yīng)據(jù)肛門1 cm～2 cm進(jìn)行粘貼，用無張力粘貼的方法，將水膠體敷料黏貼於病人的皮膚上。如果需使用多塊水膠體敷料，敷料間應(yīng)緊密銜接，但不互相覆蓋以免形成壓折痕。采用黏性較好的透明或半透明膜類敷料進(jìn)行剪裁，黏貼在水膠體敷料邊緣及接縫處之上，用手輕輕按壓敷料與皮膚皺褶及水膠體敷料緊密粘貼，以防排泄物通過縫隙滲漏到敷料下面，防止水膠體敷料卷邊而影響貼敷時(shí)間。方案運(yùn)行過程中，發(fā)現(xiàn)造口治療師粘貼的敷料使用時(shí)間明顯優(yōu)于普通護(hù)士，與其對敷料性能熟悉、手法正確有關(guān)，同時(shí)更是與其認(rèn)真程度有關(guān)，此項(xiàng)操作看似簡單，卻需要細(xì)致清潔、待干、噴灑皮膚保護(hù)膜，剪裁、黏貼敷料多個(gè)步驟，需要耐心、細(xì)心，因此我們的方案中，建議實(shí)施時(shí)要預(yù)留充足的時(shí)間，避免趕時(shí)間、匆忙完成影響效果。同時(shí)，在應(yīng)用過程中還發(fā)現(xiàn)，有2例病人在粘貼敷料時(shí)，病人大便不停流出，難以實(shí)時(shí)操作，因此，建議遇到類似病人單側(cè)逐一完成，幫助病人取側(cè)臥位，先加強(qiáng)隔離上方的皮膚，一側(cè)完成后再翻身護(hù)理另一側(cè)。②分區(qū)清潔。進(jìn)行加強(qiáng)隔離后，病人再發(fā)生失禁，需采用分區(qū)清潔的方法，即水膠體敷料上的大便可以直接使用濕巾擦拭，清潔水膠體敷料表面，肛周未粘貼敷料的皮膚，先用濕巾輕捏拭去表面糞便，用生理鹽水棉球擦(輕)拭皮膚，用干燥柔軟的毛巾或紗布將皮膚拭干。如肛周皮膚已有浸漬破潰，有條件且經(jīng)病人同意，可以使用造口護(hù)膚粉涂于肛周被浸漬的皮膚上，用紗布或棉簽將粉劑抹勻，作用約10 min～20 min，粉劑會(huì)在肛周被的皮膚表面上形成凝膠以保護(hù)創(chuàng)面，且造口護(hù)膚粉具有較強(qiáng)的吸濕作用，使肛周皮膚保持干爽，從而減輕潮濕對皮膚的刺激，減少皮膚潰瘍的發(fā)生。還可應(yīng)用防漏膏在近肛門側(cè)片狀水膠體類敷料邊緣及暴露的肛門側(cè)皮膚上涂抹，因?yàn)榉缆└嗫商钇桨欛蕖Ⅰ：?、凹陷的皮膚，以防滲漏，從而保護(hù)皮膚避免受排泄物的刺激，延長片狀水膠體敷料的粘貼時(shí)間。方案應(yīng)用過程中常會(huì)遇到水膠體敷料在貼敷期間有部分掀起的問題，可用剪刀剪去掀起部分，另剪取部分新敷料補(bǔ)貼，盡量減少全部去除的次數(shù)。如果需持續(xù)應(yīng)用，建議5 d～7 d更換敷料1次。③大便收集。有部分病人便失禁為水樣便且每次排便量大，即便應(yīng)用“防漏工程”，但是水樣便反復(fù)刺激會(huì)導(dǎo)致敷料開啟脫落影響防護(hù)效果，或大便浸漬面積大超出敷料保護(hù)區(qū)域造成新的皮損。針對這部分病人，在對皮膚進(jìn)行加強(qiáng)隔離的同時(shí)配合使用肛管，對糞便進(jìn)行引流及收集，鞏固防護(hù)效果。但糞便收集工具的使用需結(jié)合病人的耐受程度及配合程度，如病人清醒、自主活動(dòng)好，多會(huì)出現(xiàn)不耐受或活動(dòng)幅度過大導(dǎo)致肛管脫出，影響使用效果。因此，該種糞便收集方法更適用于危重、自主活動(dòng)障礙的病人。將肛管剪側(cè)孔并潤滑，輕輕自肛門插入15 cm～20 cm，過短易滑脫，用蝶型膠布底端固定在骶尾部或臀部，注意避開已粘貼好的敷料。肛管末端接引流瓶并通大氣，如遇少量大便自肛管周圍溢出，可取一紗布圍繞肛管固定在肛周皮膚上,污染后及時(shí)更換紗布即可。

2 結(jié)果

對照組病人IADS評分為(10.41±4.64)分，試驗(yàn)組病人IADS評分為(4.92±2.18)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.085，P<0.001)。兩組病人發(fā)生IAD情況比較見表1。

表1 兩組病人發(fā)生IAD情況比較 例(%)

3 討論

攻下治療作為SAP病人早期的治療手段在臨床上廣泛應(yīng)用，并對SAP的轉(zhuǎn)歸具有明確效果。SAP病人入院后給予禁食，用藥物以及物理手法致瀉較一般失禁有明顯差別，主要表現(xiàn)為排便頻率高及幾乎為水樣便。因此，行攻下治療的病人肛周及會(huì)陰部皮膚會(huì)頻繁受到糞便酶、細(xì)菌及潮濕的刺激，皮膚損傷出現(xiàn)早且進(jìn)展快?；诠ハ轮委熞l(fā)IAD的特點(diǎn)，制定一個(gè)有效、適用的皮膚護(hù)理方案尤為迫切及必要。在實(shí)際執(zhí)行過程中，要根據(jù)防護(hù)效果、出現(xiàn)問題及時(shí)對方案進(jìn)行修正、補(bǔ)充，同時(shí)不斷探尋更為方便有效的IAD防控方法，使IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均有所降低。本研究對排大量水樣便且危重、自主活動(dòng)障礙的病人配合使用肛管引流收集大便，起到了對大便的有效收集作用。但在2017年北京護(hù)理學(xué)會(huì)頒布的《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識》中提出，不建議使用肛管，因其容易增加肛門及腸黏膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，本方案大便收集管理方面仍有改進(jìn)空間，有待進(jìn)一步完善。