惡性梗阻性黃疸PTCD術后常見并發癥及護理對策分析

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是指因惡性腫瘤導致的梗阻性黃疸，原因包括膽管癌、膽囊癌、胰腺癌和淋巴結轉移等。因原發病起病隱匿且進展迅速，MOJ早期診斷困難，確診時常伴隨嚴重肝功能損害，多數病人常常只能選擇姑息性治療。經皮肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)可以有效解除膽道梗阻，是臨床緩解黃疸癥狀的重要方法[1-2]。作為有創侵入性操作，MOJ病人術后帶管時間較長，甚至終身帶管，若護理不當則可導致嚴重并發癥，影響其后續治療及生存質量，因此正確、科學的護理對改善病人的生存質量，延長病人生存期具有重要作用[3]。通過對56例MOJ病人行PTCD治療后并發癥的臨床觀察，探討PTCD術后常見并發癥及護理要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性觀察2015年8月—2016年12月至我院就診的難以手術治療的MOJ病人56例，其中膽管癌27例，胰腺癌20例，胃癌并肝門部淋巴結轉移9例，中位年齡62歲(51歲～80歲)，主要表現為梗阻性黃疸。所有病人經數字減影血管造影(DSA)引導下行PTCD術。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=56)

1.2 治療

手術材料包括超滑導絲、單彎導管、引流導管及穿刺導入系統。術前評估介入風險，了解病人血凝狀況，給予保肝、抑酸、營養支持處理。根據術前影像資料制定手術方案。根據影像學資料，初步確定梗阻部位，局麻，并在DSA透視下用常規方法行PTCB并放置PTCD引流管，于體外固定。術后給予保肝、退黃、營養支持等處理。

1.3 隨訪與觀察

所有病人術前、術后1周、術后2周、術后1個月復查肝功能，之后每3個月復查并隨訪記錄病人出現的主要癥狀，每6個月復查上腹部CT掃描。

2 結果

2.1 PTCD術后病人膽紅素變化情況

本組56例病人均成功植入膽道引流管，手術成功率為100%。大部分病人術后膽汁逐漸由深褐色、墨綠色轉變為金黃色。病人皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢癥狀減輕，無手術相關死亡病例,所有病人在完成相關治療后均帶管出院,術后病人膽紅素變化情況見表2。

表2 PTCD術后病人膽紅素變化情況

μmol/L

2.2 PTCD術后病人并發癥發生情況

本組56例病人在6個月～21個月的隨訪期內引流管通暢時間為6.00個月±3.25個月，出現并發癥15例，并發癥發生率約為26.8%，其中引流管阻塞移位11例，發生率約為19.6%，其中移位8例，脫出3例；膽道出血2例，發生率為3.6%；膽道感染2例，發生率為3.6%，其中1例合并引流管阻塞移位；竇道感染1例，發生率為1.8%，此例合并引流管脫出；無嚴重膽汁漏、膽汁性腹膜炎病人。

3 護理對策

3.1 一般護理

囑病人術后臥床2 h～24 h，監測生命體征，觀察穿刺口有無滲出、病人疼痛和出血等異常情況，保持穿刺點周圍皮膚干燥，準確觀察和記錄引流液顏色、性質和引流量。根據病情遵醫囑給予靜脈營養和飲食指導。使用三通連接引流袋并保持開放，接三通的目的是便于管道的沖洗及術后經引流管膽道造影等必要的特殊操作[4]。

3.2 心理護理

MOJ病人已屬于癌癥中晚期，病人常伴有焦慮、煩躁、抑郁和厭世等情緒，一部分病人對于自己的病情不甚知曉，依從性在反復多次的治療中逐漸變差。護理人員要及時與病人及家屬溝通，了解病人的思想動向，及時予以耐心、細致地心理疏導，解除其恐懼、緊張、煩躁等心理，勸說其配合治療，也可請同類疾病處于康復期的病人現身說法，增強他們戰勝疾病的信心[5]。術前主動向病人及家屬講解PTCD相關知識，使其了解PTCD的過程、益處和風險，介紹引流管置入后相關護理注意事項，具體包括避免引流管脫落、日常清潔洗澡、引流袋的合理固定等，并提前提醒病人準備好相關的護理用物[6]。

3.3 并發癥護理

3.3.1 引流管移位

由于呼吸運動的影響，引流管在肝內會隨呼吸處于輕度的活動狀態。意外的外力、暴力牽拉也有可能將引流管整個拉出或者導致引流管移位。因此，PTCD術后引流管應妥善固定于穿刺口，并標識體外引流管長度。引流袋應安置于床旁，并保持其低于引流位置至少30 cm。每班護士應仔細查看引流管固定情況，當固定膠布穩定性欠佳、穿刺竇道滲液過多等情況導致固定位置改變時，應立即更換敷貼，重新進行引流管固定。對于病人及家屬，應做好健康教育，告知其引流管的重要性及如何預防引流管移位、脫出，必要時行引流管沖洗，保證引流通暢，防止引流管阻塞。加強床頭交接班，做好防止管道脫出的標志安放工作。本組11例引流管移位的病人中，大部分為夜間翻身和起床活動時不慎牽拉引流管，造成皮下打折或者有效引流部分向外移動。在3例引流管脫出的病人中，1例為外力因素導致引流管脫出，1例為家屬為其換藥時不慎松解了引流管鎖定裝置，導致豬尾袢松解、消失，1例為引流管逐漸移位，最終完全脫出，考慮與病人消瘦、呼吸幅度較大有關。其中2例在引流管脫出后再次成功置入引流管，1例因肝內膽管擴張不明顯，于半個月后再次成功置管。

3.3.2 膽道出血

PTCD操作導致的膽道出血的發生率為3%～8%[7-8]。主要原因為術中對膽管的損傷，這種出血常表現為引流出紅色膽汁或膽汁內出現紅色血絲，多可自行停止。出血也可能為穿刺過程中損傷肝內血管或形成血管—膽管瘺，此種出血若量大則較為兇險，需造影明確責任血管，再行栓塞止血。術后應密切監測病人腹部體征及血壓，當發現病人血壓下降或甲床、嘴唇變白時，應及時向醫師報告，采取相應措施，必要時可行急診血細胞分析監測血紅蛋白變化。若存在膽道出血情況，可積極給予維生素K、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、凝血酶等對癥處理[9-10]。本組2例膽道出血病人均發生于術后48 h內，給予止血藥物后均未再發生出血。

3.3.3 膽道感染

術后膽道感染病人臨床表現常有發熱、寒戰、表細胞升高等，文獻報道，89%病人術后24 h內發現膽道細菌感染[11]，主要原因為膽道高壓或者膽汁逆行反流所致。可通過預防性使用抗生素、術中膽道減壓后再造影等方法進行預防。同時，臨床護理中使用抗反流引流袋，對病人及家屬進行必要的健康教育及引流管護理指導，亦減少了因反流導致的外源性感染，同時要求在更換引流裝置時必須嚴格無菌操作，以防止發生不必要的感染事件。本組2例膽道感染病人中，1例為帶管出院后，未能繼續更換抗反流引流袋且換藥條件不甚理想，不慎發生反流所致，1例為引流管移位而未隨診處理，10 d后因發熱入院，行引流管調整后膽汁培養證實為膽道感染。2例病人均給予抗生素對癥治療后癥狀好轉。

3.3.4 竇道感染

PTCD術后發生的竇道感染多為出院后帶管護理不佳所致。受醫療資源分布不均、病人經濟條件、受教育水平等多因素影響，部分病人引流管口長期不換藥或者換藥條件較差、無菌操作不嚴格，都有可能導致竇道感染。竇道感染主要表現為發熱，局部皮膚紅、腫、熱、痛，引流管口周圍皮下膿腫形成，引流管口有膿性滲出、異味等。病人形成竇道感染時，首要目標是盡早控制感染灶，避免感染擴散。膿性滲出應積極取樣行細菌培養鑒定及藥物敏感實驗，局部給予正確換藥處理，同時配合敏感抗生素，必要時可行膿腫切開引流。對于帶管出院病人，尤其是高齡病人，出院前健康宣教應包括與病人關系密切的所有家屬，應該注重家庭護理的宣教和指導，有益于避免此類事件的發生。本組1例竇道感染為獨居老人，既往因腦梗死行動不便，當地診所條件有限，換藥質量較差，導致竇道感染，分泌物培養為大腸埃希菌，給予敏感抗生素后感染局限，積極換藥后局部膿腫消退。

3.3.5 膽汁漏、膽汁性腹膜炎

PTCD術后較嚴重的并發癥為膽汁漏及膽汁性腹膜炎。術中操作造成膽管損傷或者引流管放置位置欠佳，側孔暴露，或者術后引流管的脫落都是膽汁漏的常見原因。臨床上表現為腹痛、寒戰、高熱以及腹膜刺激征，同時有可能出現膽汁引流量減少[12]。當病人出現類似癥狀時，護理人員應該立即警惕是否發生膽汁漏、膽汁性腹膜炎，此時需要通過造影明確引流管位置，并且需要保持引流管通暢，應加強必要的警示教育，避免大幅度的翻身及活動，及時進行局部換藥及更換敷貼和引流裝置，密切關注病人腹部體征變化，第一時間采取必要處理措施[13]。本組未發生嚴重膽漏、膽汁性腹膜炎。

3.4 出院健康教育

3.4.1 飲食指導

病人行PTCD術后，膽汁經引流管向體外排出，病人消化脂肪的能力減弱，應給予低脂肪、清淡、易消化飲食。長期留置引流管的病人容易出現電解質紊亂，可指導病人多進食香蕉、橘子、蔬菜等含鉀高的食物，必要時給予口服氯化鉀緩釋片或其他劑型補鉀藥物。此外，應給予病人優質蛋白質及富含各種微量元素的食物，如豆類、蛋、奶等，食用新鮮蔬菜、水果，以補充膽鹽。囑病人多飲水，以利于沉積膽鹽的排除[14]。

3.4.2 出院指導

出院時向病人派發宣教資料，向其宣傳指導用藥、活動、管道護理相關知識及并發癥的觀察，向病人及家屬現場演示引流管維護和引流管換藥的方法和注意事項，并教會其自己進行正確地引流管護理，告知保持引流管通暢和預防脫管的注意事項[15]。

3.4.3 隨訪和隨診

對于PTCD帶管出院病人，1周進行1次電話隨訪并記錄其穿刺口清潔程度、換藥情況、膽汁引流量及引流液性狀等信息。告知病人出院后如有任何不適癥狀，或有引流管脫出、引流量減少、穿刺口周圍皮膚明顯異常等情況及時入院就診。術后3個月應復查并更換引流管。

4 討論

MOJ治療困難，預后差，1年生存率僅為20%～35%[16]。大多數病人確診較晚，多數病人臨床表現為上腹部不適、發熱、厭食、疼痛、瘙癢、黃疸以及全身不適。早期解除膽道梗阻、減輕黃疸是治療的主要目的，以此來達到減輕疼痛、瘙癢等相關不適癥狀。治療的關鍵在于解除膽道高壓狀態，降低血清中膽紅素水平。對于難以行ERCP的MOJ病人早期選擇PTCD具有重要意義。PTCD對梗阻性黃疸的治療具有確切的療效，短期內退黃效果明顯，可有效改善病人生存質量。PTCD作為姑息性治療方法，大多數MOJ病人需要終身帶管。受經濟條件、醫療資源分布不均、病情進展等多種因素影響，大多數病人未能規律更換引流管，使得PTCD術后引流管護理在預防術后并發癥的發生中顯得更加重要[17-18]。PTCD術后有發生引流管移位、膽道出血、膽道感染、竇道感染、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等并發癥的風險。術前積極準備、術中精細操作以及術后悉心護理能有效減少并發癥發生[19]。PTCD術后護理的重點是引流管的科學護理，加強引流管護理宣教在有效減少引流管相關并發癥發生的同時，能改善病人帶管生存的舒適度，提高病人的生活滿意度。

總之，PTCD是治療MOJ的有效方法，正確的護理方法能有效減少術后并發癥的發生。掌握PTCD術后常見并發癥及圍術期的護理，是作為介入病房護士的基本技能要求。惡性黃疸的介入治療是一個漫長的治療過程，需要醫生、護士、病人3方有效的配合，方能減少病人不必要的痛苦，避免增加病人的心理和生理負擔。對于術后出現的各類并發癥能進行及時、有效、全面的護理，是PTCD病人護理工作中的一大重要環節，本組病人在配合醫師正確處理并采取有效的護理干預后，獲得了較為滿意的治療效果。由此可見，切實做好PTCD術后并發癥的監測與防控，是MOJ病人得益于此項技術、有效緩解病情的重要保證。