實(shí)境教學(xué)模式在婦科護(hù)理崗位綜合實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用

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實(shí)境教學(xué)模式是體驗(yàn)式教學(xué)模式[1]，營造真實(shí)的職業(yè)場景，展現(xiàn)實(shí)際工作的具體流程，讓學(xué)生面對(duì)真實(shí)的護(hù)理任務(wù)，使校內(nèi)教學(xué)更貼近臨床崗位，真正發(fā)揮了運(yùn)用臨床護(hù)理思維、規(guī)范護(hù)理操作、培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力的作用[2]。《護(hù)理崗位綜合實(shí)訓(xùn)》是我校護(hù)理專業(yè)一門必修課程，將學(xué)生已學(xué)到的知識(shí)和技能重新整合，以情景實(shí)訓(xùn)的形式進(jìn)行訓(xùn)練與考核，以形成立體的臨床思維，使其畢業(yè)后能勝任工作崗位。傳統(tǒng)教學(xué)法往往注重的是某個(gè)單項(xiàng)操作技術(shù)，很少關(guān)注護(hù)理病人的整個(gè)過程，考核成績反映的也僅是護(hù)生的某個(gè)方面，不能體現(xiàn)其臨床護(hù)理思維應(yīng)用等綜合護(hù)理能力，導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入崗位實(shí)習(xí)時(shí)，依然有一段時(shí)間不能適應(yīng)臨床護(hù)理工作。高等職業(yè)學(xué)校護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的目標(biāo)為培養(yǎng)能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理等工作的技術(shù)應(yīng)用型人才，要求到崗即能頂崗[3]。實(shí)境教學(xué)模式是一種以考代教的方法，課程考核的內(nèi)容及過程與崗位實(shí)際工作一致。2017年2月—4月，筆者將實(shí)境教學(xué)模式運(yùn)用于護(hù)理崗位綜合實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院2015級(jí)助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生，隨機(jī)抽樣法選取1個(gè)班為試驗(yàn)組53人，1個(gè)班為對(duì)照組，54人，均為女生。兩組學(xué)生由同一批教師任教。兩組學(xué)生年齡、生源、在校學(xué)習(xí)時(shí)間、教學(xué)大綱等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即教師示范各操作項(xiàng)目，學(xué)生分組訓(xùn)練，教師巡視觀察后反饋，學(xué)生課后繼續(xù)訓(xùn)練。課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的項(xiàng)目考核。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用實(shí)境教學(xué)法。

1.2.2.1 實(shí)境教學(xué)法課前準(zhǔn)備

成立由專職、兼職教師組成的實(shí)境考核教學(xué)小組，課程負(fù)責(zé)人為組長，負(fù)責(zé)實(shí)境考核教學(xué)的組織和培訓(xùn)。①教師準(zhǔn)備：在崗位調(diào)研基礎(chǔ)上，編制臨床護(hù)理崗位實(shí)境考核案例及橫斷面。考核主要項(xiàng)目、內(nèi)容及其得分點(diǎn)、考核評(píng)價(jià)單的設(shè)置及評(píng)分等級(jí)等均與護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核表相同；發(fā)放相關(guān)資料，提前1周將教學(xué)案例、護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核表發(fā)放到藍(lán)墨云班課[4]輔助教學(xué)平臺(tái)及在線開放課程網(wǎng)站；告知學(xué)生課程教學(xué)改革的思路、課堂組織的形式、教學(xué)過程以及考核方法和評(píng)價(jià)等級(jí)等。②學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生經(jīng)過模擬考核培訓(xùn)后，5人或6人為1個(gè)小組，組長由學(xué)生選舉產(chǎn)生，組織組員對(duì)“病人”進(jìn)行全面評(píng)估，做出初步診斷，復(fù)習(xí)已學(xué)崗位，如“婦科護(hù)理”中相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解關(guān)于此類疾病護(hù)理的最新研究進(jìn)展；復(fù)習(xí)護(hù)理體驗(yàn)的內(nèi)容與操作方法；上課前對(duì)照護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核表模擬訓(xùn)練。學(xué)生需熟悉案例和橫斷面的考核內(nèi)容，熟悉考核的能力項(xiàng)目。③環(huán)境準(zhǔn)備：實(shí)訓(xùn)課程全部在學(xué)校的護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心授課，實(shí)行全天候開放，由學(xué)生管理和負(fù)責(zé)。課前教師與學(xué)生一起按照臨床崗位實(shí)際情況布置婦科模擬病房，根據(jù)情境模擬訓(xùn)練要求放置相應(yīng)的儀器設(shè)備等。

1.2.2.2 實(shí)境教學(xué)法課堂實(shí)施

實(shí)境考核采用隨堂形式，教師不干擾、不中斷學(xué)生的課堂訓(xùn)練，4名教師分為2組同時(shí)進(jìn)行考核，根據(jù)學(xué)生實(shí)際訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄。以“子宮肌瘤病人術(shù)后的護(hù)理”為例，時(shí)間為4節(jié)課、160 min。①開始5 min：課程負(fù)責(zé)老師介紹本次課的訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練目的，學(xué)生分組抽取實(shí)境案例，分析案例并進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備。組長給每位組員分配角色和任務(wù)，分別合作完成與案例配套的每個(gè)考核橫斷面。②中間150 min：學(xué)生抽取案例后，按照護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核的形式和過程展開訓(xùn)練，小組合作完成每個(gè)橫斷面的任務(wù)。組長指派1名成員模擬責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡要病情、主要的護(hù)理問題、預(yù)期目標(biāo)以及采取的護(hù)理措施；1名組員根據(jù)護(hù)理實(shí)境進(jìn)行護(hù)理體檢、操作儀器的使用，如心電監(jiān)護(hù)儀的使用等；1名組員實(shí)施專科護(hù)理技術(shù)操作，如會(huì)陰護(hù)理；教師設(shè)置場景考核學(xué)生的應(yīng)變處理能力，如心搏驟停時(shí)的緊急搶救；最后教師針對(duì)案例提問相關(guān)專業(yè)知識(shí)點(diǎn)，如子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則，此時(shí)組內(nèi)成員可合作回答，組長補(bǔ)充。教師以觀察為主、提問為輔，將臨床護(hù)理崗位核心能力[5]的考核評(píng)價(jià)融于學(xué)生情境模擬訓(xùn)練過程中。③最后5 min：教師現(xiàn)場總結(jié)反饋學(xué)生的訓(xùn)練考核結(jié)果，給予肯定和鼓勵(lì)，指出不足，督促學(xué)生課后加強(qiáng)訓(xùn)練，布置下次課訓(xùn)練內(nèi)容。給出本次考核成績，計(jì)入課程的平時(shí)成績。

1.2.2.3 實(shí)境教學(xué)法課后提高

學(xué)生課后就本次課訓(xùn)練情況和考核結(jié)果組內(nèi)進(jìn)行反思，總結(jié)不足之處，列出針對(duì)性的計(jì)劃繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練期間教師定期追蹤查看訓(xùn)練記錄，并通過交談了解訓(xùn)練效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在護(hù)生崗位實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)施。①實(shí)習(xí)結(jié)束后用OSCE模式[6]對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行崗位考核；②參考護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核表自行設(shè)計(jì)“課程教學(xué)模式評(píng)價(jià)表”，包括7個(gè)維度(觀察、評(píng)估、知識(shí)、技能、應(yīng)急、溝通、延伸)，18個(gè)條目，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，學(xué)生依據(jù)對(duì)教學(xué)質(zhì)量同意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)放問卷107份，收回107份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生婦科護(hù)理崗位考核成績比較(見表1)

表1 兩組學(xué)生婦科護(hù)理崗位考核成績比較 分

2.2 兩組學(xué)生對(duì)課程教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較(見表2)

表2 兩組學(xué)生對(duì)課程教學(xué)模式的評(píng)價(jià)比較 人(%)

3 討論

3.1 實(shí)境教學(xué)法提高了學(xué)生綜合素質(zhì)

臨床實(shí)踐能力的本質(zhì)是護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能解決臨床實(shí)際問題，既直接影響病人安全和護(hù)理質(zhì)量，又是檢驗(yàn)護(hù)理教育質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[7]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入推進(jìn)，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的服務(wù)能力提出了更高的要求，而臨床護(hù)理人員的質(zhì)量與學(xué)校教育密切相關(guān)。因此，在學(xué)校教學(xué)過程中，將以疾病為中心的實(shí)踐操作轉(zhuǎn)變?yōu)檎w護(hù)理操作已勢在必行。實(shí)境教學(xué)法以臨床實(shí)際護(hù)理案例為藍(lán)本，以護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核過程為教學(xué)流程，以護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核的內(nèi)容為課堂教學(xué)內(nèi)容，將病房移到課堂，注重臨床實(shí)際工作中問題的解決，實(shí)現(xiàn)課崗融合[8]，有利于學(xué)生畢業(yè)后盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，勝任臨床崗位工作。

目前我國的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試已不是單純的護(hù)理知識(shí)和技能的考試，而是對(duì)考生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、人文知識(shí)、專業(yè)技能以及臨床綜合能力、思辨能力的綜合評(píng)價(jià)[9]。近年來執(zhí)業(yè)資格考試中以案例為背景的A2、A3、A4型題占80%左右[10]，且試題所涉及的疾病類型和護(hù)理任務(wù)都融合于臨床情境中，考生面對(duì)的是一個(gè)個(gè)立體、完整的臨床情境，需要應(yīng)用臨床思維綜合運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)、技術(shù)和能力去解決病人的健康問題。實(shí)境教學(xué)模式是對(duì)真實(shí)工作環(huán)境的再現(xiàn)[11]，“考核橫斷面”的設(shè)計(jì)，完全來自于實(shí)際的臨床工作，學(xué)生的訓(xùn)練和考核與將來護(hù)理職業(yè)崗位實(shí)現(xiàn)了融合。學(xué)生在實(shí)踐過程中，提前熟悉未來的工作環(huán)境、工作內(nèi)容及工作過程，促進(jìn)了其職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價(jià)值觀等個(gè)性品質(zhì)的養(yǎng)成，同時(shí)也有助于學(xué)生對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中臨床綜合分析題型的理解和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)與崗位“零距離”就業(yè)，實(shí)現(xiàn)高素質(zhì)、高技能的人才培養(yǎng)目標(biāo)。

3.2 學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)同度的評(píng)價(jià)分析

實(shí)境教學(xué)法是一種集知識(shí)運(yùn)用、技能訓(xùn)練、體驗(yàn)感受于一體的學(xué)習(xí)方式，對(duì)學(xué)生認(rèn)識(shí)、判斷、改造事物的態(tài)度影響是極其深刻的[12]。研究發(fā)現(xiàn)，剛進(jìn)入崗位工作的護(hù)士在學(xué)校學(xué)到的知識(shí)、技術(shù)難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的臨床護(hù)理現(xiàn)場[13]。專業(yè)知識(shí)的重要性只有在學(xué)生面對(duì)真實(shí)的工作困難時(shí)才會(huì)凸顯，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性也因此而產(chǎn)生；面對(duì)床邊現(xiàn)場考核[14]，“病人”的提問、考官的評(píng)估等會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生不同程度的壓力，壓力產(chǎn)生動(dòng)力。本研究發(fā)現(xiàn)通過實(shí)境化考核訓(xùn)練，學(xué)生的護(hù)理評(píng)估、病情分析、表達(dá)溝通、應(yīng)變處理等能力均得到了提高，同時(shí)實(shí)境還使高職護(hù)理學(xué)生親身感受到了臨床護(hù)理工作的氣氛，培養(yǎng)了高職護(hù)理學(xué)生的職業(yè)情感，為高職護(hù)理學(xué)生提供了自我展示的機(jī)會(huì)，學(xué)生更認(rèn)可此種教學(xué)模式。但對(duì)于促進(jìn)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和專業(yè)技能的掌握方面，試驗(yàn)組學(xué)生的認(rèn)可度明顯低于對(duì)照組，可能與傳統(tǒng)教學(xué)法被動(dòng)學(xué)習(xí)的影響及未能很好地適應(yīng)新的教學(xué)方法有關(guān)。斯坦福大學(xué)教授Linda[15]認(rèn)為，“教師教育必須面對(duì)的中心問題是：如何培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)和實(shí)踐”。實(shí)境教學(xué)模式應(yīng)用于護(hù)理崗位綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，提高了學(xué)生護(hù)理崗位能力，學(xué)生對(duì)實(shí)境教學(xué)效果的反饋評(píng)價(jià)較好，實(shí)境教學(xué)模式能夠滿足高職護(hù)理教學(xué)的新要求。