綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱下肢肌痙攣的臨床研究

葉佳輝

紅河州第四人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南開遠(yuǎn) 661600

腦卒中患者的偏癱肢體在功能恢復(fù)過(guò)程中，極易出現(xiàn)下肢痙攣的情況。下肢肌痙攣多為伸肌痙攣，早期康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)容易導(dǎo)致患側(cè)下肢肌痙攣加重，形成誤用綜合征，延緩肢體功能恢復(fù)，導(dǎo)致患者步態(tài)異常，表現(xiàn)為走路時(shí)出現(xiàn)畫圈步態(tài)，下肢站立、行走障礙?？祻?fù)治療過(guò)程中腦卒中患者下肢肌力往往較上肢恢復(fù)快，但傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練可能導(dǎo)致肢體異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)，以往也常用抗痙攣模式訓(xùn)練及中醫(yī)推拿治療應(yīng)用較多，但療效一般。該研究選擇該院收治的2015年2月—2017年12月首次發(fā)病的60例腦卒中后偏癱下肢肌痙攣患者，采用康復(fù)綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者下肢肌力進(jìn)行合理訓(xùn)練，抑制痙攣模式的出現(xiàn)，有效促進(jìn)患者下肢站立、行走功能恢復(fù)，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院治療的首次發(fā)病且無(wú)明顯精神和意識(shí)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的腦卒中后偏癱患者60例 ，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；均經(jīng) CT或 MRI確診；年齡34～56 歲，平均（42.6±10.2）歲，病程 15 d～3 個(gè)月；除外既往有骨性關(guān)節(jié)炎病變患者，均無(wú)壓瘡、急性心功能衰竭、帕金森綜合征等合并癥。腦梗死急性期32例 ，腦出血28例 。痙攣程度以改良的Ashworth（MAS）評(píng)定I～Ⅲ級(jí)，Brunnstroni腦卒中康復(fù)分級(jí)在 Ⅱ ～Ⅳ級(jí)?；颊呓?jīng)體檢及肌電圖明確有不同程度偏癱下肢肌痙攣，痙攣肌多為關(guān)鍵?。难?、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等）。

1.2 治療方法

①康復(fù)科臨床護(hù)理方法、神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療用藥相同，即降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)輸注、防治壓瘡及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持治療等；入院后均予良肢臥位、平臥位時(shí)偏癱側(cè)肢體使用矯形裝置，根據(jù)患者功能狀況給予常規(guī)康復(fù)治療（床上翻身、坐、站步行、ADL訓(xùn)練等）改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能。4周為1個(gè)療程。

②康復(fù)訓(xùn)練方法。采用康復(fù)綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法，在增強(qiáng)肌力訓(xùn)練的同時(shí)，注重綜合運(yùn)用PNF技術(shù)、Thera-band技術(shù)、蹲站坐訓(xùn)練等技術(shù)，結(jié)合日常生活中常用功能動(dòng)作，引導(dǎo)患者進(jìn)行多肌群、多關(guān)節(jié)參與的對(duì)角線螺旋運(yùn)動(dòng)。開始時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)動(dòng)作平緩柔和，肌力、運(yùn)動(dòng)控制能力增強(qiáng)后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與、循序漸進(jìn)、適度訓(xùn)練、無(wú)痛訓(xùn)練，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)或監(jiān)護(hù)，運(yùn)動(dòng)速度、頻次、治療間隔時(shí)間視患者的具體情況而定。達(dá)到安全有效的康復(fù)目的。治療時(shí)間 30 min/次，1 次/d，5 次/周，總共治療 4 周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

60例患者均由該科治療師長(zhǎng)分別于治療開始前及療程結(jié)束后進(jìn)行相應(yīng)評(píng)定。以患側(cè)下肢髂腰肌、股四頭肌、腓腸肌為觀察部位。肌肉痙攣程度用改良Ashworth分級(jí)0～Ⅳ級(jí)評(píng)定，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)便利，將評(píng)價(jià)等級(jí)0～Ⅳ級(jí)對(duì)應(yīng)量化為1～6分[2]。日常生活能力（ADL）評(píng)定采用 Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

資料用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果均以（±s）表示，治療前及治療后所采集數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前、后患者患側(cè)下肢MAS評(píng)分、Barthe1指數(shù)的變化評(píng)分，見表1。

表1 60例患者治療前、后MAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分[(±s)，分]

表1 60例患者治療前、后MAS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分[(±s)，分]

注：治療前與治療后比較，P＜0.05。

時(shí)間MAS評(píng)分髂腰肌 股四頭肌 腓腸肌Barthel Index治療前（n=60）治療后（n=60）2.60±0.78 0.87±0.76 2.75±0.39 1.10±0.58 2.36±0.15 1.83±0.62 55.16±5.55 75.73±5.24

3 討論

痙攣還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定義，Lance（1980）對(duì)痙攣定義的描述“痙攣是一種以速度依賴性的牽張反射興奮性增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽(yáng)性表現(xiàn)”[3]。腦卒中患者病情穩(wěn)定后，隨著康復(fù)治療介入癱瘓肢體肌張力逐漸恢復(fù)，從一開始就會(huì)導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)方式出現(xiàn)錯(cuò)誤的傾向。不適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可能會(huì)導(dǎo)致患肢肌肉緊張并引起痙攣。癥狀為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。此時(shí)患者首先關(guān)注的是下肢行走功能的恢復(fù)，往往采取不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)模式，從而使患側(cè)下肢主要肌群間肌力嚴(yán)重失衡，出現(xiàn)常見的典型下肢伸肌痙攣，可能給后續(xù)的康復(fù)治療帶來(lái)許多困難。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，很大一部分腦卒中患者下肢痙攣缺乏早期正確的治療，導(dǎo)致該模型的出現(xiàn)。綜合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善腦卒中后偏癱肢體肌肉痙攣的狀態(tài)，提高患者的日常生活能力，療效明顯可靠。從康復(fù)治療開始，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，以對(duì)抗偏癱痙攣。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以放松偏癱患者的痙攣肌，減少過(guò)度的肌肉緊張，緩解攣縮狀態(tài)，有利于肢體功能的恢復(fù)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過(guò)肌肉泵的作用有利于靜脈血回流和局部組織的新陳代謝，可增加肌肉張力，減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)。正確的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合可抑制痙攣模式的出現(xiàn)，有效防止習(xí)得性失用得發(fā)生。綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有別于傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練，注重綜合運(yùn)用PNF技術(shù)、Thera-band技術(shù)、蹲站坐訓(xùn)練等技術(shù)。PNF技術(shù)利用牽張、牽引、關(guān)節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對(duì)角運(yùn)動(dòng)模式，再控制神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。是肢體、軀干和頭部等多關(guān)節(jié)、多軸位的螺旋對(duì)角旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)模式；通過(guò)發(fā)展本體感覺(jué)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)注重運(yùn)動(dòng)的控制；可通過(guò)被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。thera-band訓(xùn)練技術(shù)通過(guò)漸進(jìn)式彈性阻力訓(xùn)練系統(tǒng)，有效改善下肢肌痙攣所致運(yùn)動(dòng)障礙。蹲站訓(xùn)練與日常生活中蹲起動(dòng)作相似，主要訓(xùn)練增強(qiáng)股四頭肌肌力，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制能力，改善步態(tài)及步行功能。康復(fù)綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重建新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，使之不斷完善從而逐漸具備發(fā)放運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)的功能，讓喪失運(yùn)動(dòng)功能的肢體通過(guò)訓(xùn)練重新獲得正常運(yùn)動(dòng)模式，并在康復(fù)治療過(guò)程中得到強(qiáng)化和維持，減輕腦卒中后偏癱患肢肌痙攣狀態(tài)，改善下肢步行功能，最終提高日常生活活動(dòng)能力。