糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響

(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院 感染科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

乙肝肝硬化主要由慢性乙型病毒性肝炎發展而來，患者肝細胞壞死，由假小葉形成，肝臟開始出現變形、變硬的病理改變，并最終發展為肝硬化[1-2]。早期肝硬化并無明顯的臨床癥狀，患者肝功能還處于代償階段，隨著疾病的不斷發展，患者逐漸出現肝功能障礙、門脈高壓等癥狀，此時肝臟已處于失代償期，可能出現繼發性肝性腦病、脾功能亢進等疾病[3-4]。近年來，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者人數越來越多，且此類患者的預后普遍不佳。有學者認為，糖尿病能夠影響乙肝肝硬化的發生和發展，可能會對患者的預后產生不利影響。本研究對近年來齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院收治的乙肝肝硬化患者進行長達5年的隨訪，旨在明確糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月-2011年5月本院收治的乙肝肝硬化患者137例，依據糖尿病合并情況分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組44例，其中，男性35例，女性9例；年齡31～74歲，平均(48.2±10.3)歲。非糖尿病組93例，其中，男性76例，女性17例；年齡33～72歲，平均(49.1±9.7)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料的比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.1.1 納入標準 ①符合乙肝肝硬化診斷標準；②所有患者均簽屬知情同意書；③經本院倫理委員會知情同意。

1.1.2 排除標準 ①非乙肝病毒感染；②嚴重的代謝性疾病；③合并其他惡性腫瘤；④臨床資料不完整者；⑤隨訪資料不完整。

1.2 方法

隨訪自出院之日始，自出院后5年或死亡之日止，觀察并記錄兩組患者的生存狀況和并發癥發生情況，并對患者的臨床資料進行多因素Cox比例風險模型分析，b為回歸系數，Sb為標準誤，CI為可信區間，因變量為生存率和生存時間，自變量為飲酒、糖尿病病程、Child-Pugh C級及HBV DNA≥3 lg拷貝/ml。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，影響因素的分析用多因素Cox比例風險模型。

2 結果

2.1 兩組患者1、3和5年生存率的比較

非糖尿病組與糖尿病組1年生存率的比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組；非糖尿病組與糖尿病組3年生存率的比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組；非糖尿病組與糖尿病組5年生存率的比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，非糖尿病組高于糖尿病組。即糖尿病組患者1、3和5年的生存率均低于非糖尿病組。見表1。

表1 兩組患者1、3和5年生存率的比較 例(%)

2.2 兩組患者不良并發癥的比較

糖尿病組腹膜炎和肝性腦病的發生率與非糖尿病組患者比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，糖尿病組均高于非糖尿病患者。即糖尿病組患者的不良并發癥總發生率高于非糖尿病組。見表2。

2.3 影響乙肝肝硬化患者生存狀況的多因素Cox回歸分析

飲酒、糖尿病病程、Child-Pugh C級、HBV DNA≥3 lg拷貝/ml是影響乙肝肝硬化患者生存率和生存時間的危險因素(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者的不良并發癥比較 例(%)

表3 多因素Cox回歸分析

3 討論

乙肝肝硬化是一種消化內科疾病，其主要發病機制為進行性纖維化[5-6]。肝臟是葡萄糖代謝的重要場所，當肝臟功能受損時，機體糖代謝功能就會受到影響，從而導致糖代謝紊亂，并引發糖尿病的發生。糖尿病作為乙肝肝硬化的常見并發癥，在很大程度上增加了疾病的治療難度。有學者認為，糖尿病不僅僅是肝硬化的并發癥，還是肝硬化患者發生原發性肝癌的危險因素，對病情發生和發展具有一定的作用。因此，積極控制血糖是降低肝癌發病率、提高患者生存率的有效措施。岑光力等[7]在研究中提到，肝硬化患者極易出現糖代謝異常問題，且合并糖尿病的肝硬化患者病情可能會進一步惡化。楊玲玲等[8]對乙肝肝硬化患者的臨床資料進行全面分析，發現2型糖尿病是影響肝細胞癌發生的獨立危險因素，能夠增加并發癥和心血管疾病的發生率，影響患者預后。上述研究報道提示糖尿病與乙肝肝硬化關聯密切，可能與患者預后存在一定相關關系。本研究數據顯示，糖尿病組患者的1、3和5年生存率分別為88.64%、61.36%和20.45%，均低于非糖尿病組97.85%、80.65%和40.86%，提示合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的生存狀況較其他患者更差。本研究認為，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者長期處于高血糖狀態，在一定程度上加速肝臟失代償的發生，為癌細胞提供合適的生存空間。為了進一步明確糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響，對糖尿病患者和非糖尿病患者的并發癥發生情況和其他臨床資料進行全面分析，結果如下。

本研究結果顯示，與非糖尿病組患者比較，糖尿病組患者更易出現腹膜炎、肝性腦病等不良并發癥，總發生率高達45.45%，高于非糖尿病組25.81%。可見糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響不僅表現為生存率的降低，還同時出現并發癥發生率升高的問題。肝硬化患者合并糖尿病意味著肝功能出現進一步的惡化，一方面，肝硬化能夠增加胰島素受體缺陷和肝功能缺陷程度，另一方面，糖尿病的發生能夠增加患者的感染風險和并發癥的發生風險[9-10]。此外，糖尿病患者存在不同程度的營養不良，可能是導致胃出血、肝性腦病等不良并發癥發生的主要原因之一。進一步研究發現除了飲酒、Child-Pugh C級、HBV DNA≥3 lg拷貝/ml等因素外，合并糖尿病也是影響乙肝肝硬化患者生存狀況的危險因素。糖尿病影響乙肝肝硬化患者生存狀況的主要作用機制包括:①糖尿病患者體內多存在炎癥反應，高血糖狀態能夠誘導炎性介質的合成和分泌，增加肝臟氧化應激反應，更易誘導肝臟充血和門靜脈高壓，促使肝硬化病情發展；②胰島素抵抗引起的糖尿病能夠刺激瘦素產生，增加游離脂肪酸的數量，從而加重肝臟功能損害，直接促進肝硬化的發展；③胰島素能夠與相應受體結合，活化絲裂原活化激酶，誘導胰島素受體底物磷酸化，加速肝癌細胞增殖；④糖尿病的發生在一定程度上增加p53抑癌基因的突變率，而p53抑癌基因的突變能夠增加肝細胞癌化的風險；⑤刺激胰島素樣生長因子1的合成和分泌，促進癌細胞增殖，減少癌細胞的凋亡，從而加速肝癌發生等[11-12]。

綜上所述，糖尿病是影響乙肝肝硬化患者生存狀況的獨立危險因素，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的遠期生存率較低，不良并發癥發生風險較高。與單純的乙肝肝硬化相比，合并糖尿病的乙肝肝硬化患者的治療難度更高，患者預后也普遍不佳，臨床上應高度重視血糖的控制，盡可能降低糖尿病對肝硬化的影響。