31例腸結核臨床診斷分析*

(安徽醫科大學第一附屬醫院 胃腸外科，安徽 合肥 230022)

腸結核是由結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，近年來，隨著結核病發病率在世界范圍內的上升，腸結核發病率也隨之升高。由于該病臨床表現多不典型，且缺乏有效檢測手段，故容易誤診誤治。本文對31例腸結核的病史資料進行回顧性分析，以期加深對該病的認識，提高診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2016年10月安徽醫科大學第一附屬醫院收治的31例腸結核患者的病史資料，其診斷符合中華醫學會消化病學分會制定的診斷標準[1]:①腸壁或腸系膜淋巴結找到干酪樣壞死性肉芽腫；②病變組織病理檢查找到結核桿菌；③病變處取材培養結核桿菌陽性；④病變處取材動物接種有結核改變。一般病例根據臨床癥狀、體征以及X射線檢查有典型結核改變、腸外找到結核灶和抗癆實驗治療6周病情有改善，便可作出臨床診斷。本組患者共31例，男性20例，女性11例，男女比例1.82:1；年齡18～73歲，平均42歲；其中18～40歲16例(51.6%)，41～60歲11例(35.4%)，60歲以上4例(12.9%)；農村人口26例(83.8%)，城鎮人口5例(16.1%)；具有明確結核病史者6例(19.4%)；首診考慮腸結核者7例(22.5%)。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床表現，實驗室檢查，影像學報告，病理學診斷及實驗性抗結核治療情況。

2 結果

2.1 臨床表現

主要癥狀及體征見表1。

2.2 實驗室檢查

各項目及內容見表2。

2.3 影像學檢查

30例患者行胸部X射線檢查，發現肺結核17例(56.7%)。增生型與混合型腸結核對應9例，皆為陳舊性肺結核表現。潰瘍型腸結核對應8例，4例表現為粟粒性肺結核，炎癥改變3例(肺結核可能)，1例陳舊性肺結核。行腹部CT檢查19例，陽性發現13例(68.4%)。其中，回盲部階段性腸管增厚、管腔狹窄8例，伴或不伴所屬系膜區淋巴結腫大，考慮結核性病變。回盲部局部腸管增厚2例，考慮克羅恩病。腹腔淋巴結多發腫大伴鈣化1例，考慮淋巴結結核。余2例提示右下腹占位，性質待查。3例患者行腸道鋇劑造影檢查，1例表現為升結腸近回盲部充盈缺損，2例提示回盲部局部激惹征，鋇劑充盈欠佳。27例行腹部B超檢查的患者中僅8例發現異常，占29.6%，主要提示腹部包塊，腹腔積液或腹腔淋巴結腫大。

表1 31例腸結核臨床表現

表2 31例腸結核的實驗室檢查指標

2.4 纖維結腸鏡檢查

24例患者行結腸鏡檢查，其中增生型4例，位于回盲部2例，升結腸和直腸各1例，鏡下表現為結節狀隆起性病灶，較大者呈腫瘤樣改變，導致腸腔狹窄；潰瘍型14例，回盲部受累13例，同時累及升結腸7例，橫結腸2例，直腸1例，病變由回盲部至遠端腸管逐漸減輕。潰瘍常為多發，也可單發，直徑多在2.0 cm以內，呈類圓形或不規則形沿結腸袋或腸管環形分布，嚴重者常致局部腸管狹窄，回盲部變形。混合型6例，同時具有增生型和潰瘍型腸結核的病變特點。

2.5 病理檢查

行纖維結腸鏡+組織活檢的24例患者中，6例患者發現干酪壞死性肉芽腫而確診(其中1例病理切片抗酸染色發現抗酸桿菌)，占25%。肉芽腫性炎癥13例，黏膜慢性炎癥伴壞死5例。手術治療11例，術后切除標本送檢，均經病理診斷為腸結核(其中合并結腸惡性腫瘤1例)。

2.6 診斷性抗結核治療

6例患者行診斷性抗結核治療，方案均采用四聯療法(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，經10～21 d，平均16 d后，全部患者發熱、腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解，出院后按早期、規律、聯合、適量、全程的原則繼續抗癆治療，療程6～12周不等，隨訪各患者病情未再復發，其中1例4個月后復查腸鏡顯示原發病灶處腸黏膜恢復正常。

3 討論

本組資料顯示該病以中青年居多，18～40歲占51.6%(16/31)，60歲以上者僅12.9%(4/31)。男性多于女性，男女比例1.82:1。鄉村患者所占比例為83.8%(26/32)。男女比例及城鄉發病比例與近年來我國流行病學調查報告相符[2]。31例患者中，6例具有明確腸外結核病史(均為肺結核)，占19.4%。可見即使沒有結核既往史，也不應忽略對該病的考慮，以防漏診。臨床表現中，腹痛最為常見，占77.4%。潰瘍型患者多訴右下腹或臍周隱痛，常于餐后加重，排氣排便后緩解，可能與進食后刺激腸道蠕動增強有關；增生型腸結核主要表現為機械梗阻性腹痛。混合型腸結核兩者兼而有之。全身表現以低熱(合并粟粒性肺結核者可有高熱表現)和消瘦最為常見，且多見于活動性腸結核，各占48.4%和80.6%。其他表現包括貧血、盜汗、乏力、納差等。多與結核病慢性消耗及進食較差有關。因此，有消化系統癥狀的患者且同時伴有結核中毒癥狀的表現，應強烈考慮腸結核。一般情況良好，沒有毒血癥狀時也不能完全忽略，因增生型腸結核常缺乏此類表現。

本組病例ESR增快者占84.2%(16/19)，平均值(48.1±25.1)mm/h。CRP增快者占92.8%(13/14)，平均值為(74.4±52.8)mg/L。ESR增高比例與文獻報道相似，CRP較文獻報道高出近20%[3]，差異可能與本研究樣本量偏少有關。兩者作為炎癥急性時相反應指標，均為非特異性檢查，對本病診斷價值不大，但可協助評估腸結核病的活動程度。結核菌素實驗強陽性或T細胞斑點實驗(T-SPOT)實驗陽性被認為是腸結核的重要輔助診斷依據[4]。本研究PPD實驗陽性率66.7%(4/6)，4例中無一例強陽性表現。T-SPOT實驗陽性率84.6%(11/13)。雷少妮等[5]研究顯示，T-SPOT實驗檢測腸結核時，敏感性及特異性分別為85.7%(12/14)和93.3%(14/15)。就一致性而言，本研究4例行PPD實驗的患者中，3例同時行T-SPOT實驗檢測，結果均為陽性。該二類診斷方法一致性100%。高于2006年FERRARA等[6]通過一項前瞻性研究得出T-SPOT實驗與PPD實驗一致率為75.9%的結論，本研究樣本量少，可能存在偏差。總體而言，T-SPOT實驗的敏感性及特異性均高于PPD實驗，可提高結核感染的診斷效率，尤其適合腸結核的快速診斷與鑒別診斷。本研究22例患者血常規提示淋巴細胞百分率降低，占73.3%，平均值(13.3±4.8)%。對結核病患者外周血淋巴細胞亞群的研究分析表明[7]:肺結核和肺外結核患者外周血T淋巴細胞亞群降低，提示結核病患者有細胞免疫功能受損的表現。而外周血中淋巴細胞又以T淋巴細胞為主，故外周血淋巴細胞百分率的降低雖為非特異性改變，但聯合檢測應該對腸結核的診斷有一定預測意義，其價值有待進一步研究。結核抗體(TB-Ab)檢測，糞便抗酸染色找結核桿菌等雖對該病診斷有一定參考價值，但陽性率較低，分別為18%和13.3%。

胸部X射線檢查中，56.7%的患者合并肺結核。在增生型和混合型腸結核病患中皆為陳舊性表現，在潰瘍型腸結核中高達46.7%的患者表現為活動性病變。提示續發的腸結核和原發的肺結核在病理變化和臨床表現方面往往是一致的，胸片檢查對潰瘍型腸結核的診斷具有重要提示意義。在腸結核病變的定位及定性診斷中，腹部CT的陽性發現率為68.4%，遠高于腹部B超29.6%，與國外有關報道結論一致[8]。國內相關文獻亦報道[9]，多層螺旋CT對腸結核的定位及定性診斷準確率均高達80%以上。回顧性研究結果接近于本報道，肯定多層螺旋CT對腸結核的診斷價值。腸道鋇劑造影檢查有激惹征、充盈缺損等表現，對定位診斷有一定價值，定性診斷仍缺乏特異性。

結合腸鏡及術中所見，本病累及回盲部者占83.3%(25/31)，少數累及全結腸及直腸，以潰瘍型多見，常為多發，病變程度由回盲部至遠端腸管逐漸減輕。行結腸鏡及活組織病理檢查的患者中，干酪性肉芽腫檢出率為25%(6/24)，表現為肉芽腫性炎癥者占72.7%(16/22)。相關研究報道[10]，腸結核和克羅恩病中均可檢出肉芽腫的存在，且檢出率相近。11例行手術治療的患者經病理檢查均發現干酪樣肉芽腫而確定診斷，值得注意的是增生型腸結核有合并結腸惡性腫瘤的可能，應仔細甄別，以防漏診。可見腸鏡及活檢雖為當下診斷腸結核最有價值的方式，但干酪性肉芽腫的檢出率仍較低，故提倡多部位、大塊、深鑿取材，并在常規病理檢查時加做抗酸染色及分支桿菌培養。本院采用四聯抗結核療法對6位高度疑似腸結核患者治療，平均16 d癥狀明顯緩解，總療程6～12周不等，隨訪未再復發。可見診斷性治療在腸結核的確診中仍具有重要地位。