中藥熏洗聯合甲鈷胺膠囊對糖尿病周圍神經病變的隨機對照觀察

王 仲，余 海，張 川，宗雪萍，梁清月，李朝敏 (.成都市第五人民醫院營養科，四川 成都 630;.成都中醫藥大學附屬醫院內分泌科，四川 成都 6007)

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率呈現逐年升高的趨勢。“全國糖尿病流行病學調查(2007－2008)”顯示，在我國20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%［1］。糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是臨床上常見的糖尿病并發癥之一。DPN是糖尿病累及周圍神經所致，常有感覺、運動和自主神經的受損，患者常出現肢端麻木、刺痛甚至潰爛等癥狀。研究表明，由神經病變引起感覺喪失的糖尿病患者，足潰瘍的發病率是無神經病變患者的7倍，其截肢的風險是無神經病變患者的2～25倍［2－5］，也是糖尿病患者最常見的致殘原因。因此DPN一直是臨床防治的重點，但由于其發病機理尚未完全明確，治療難度大。中醫治療糖尿病已有數千年的歷史，取得了良好的治療效果。我科采用中藥熏洗聯合口服營養神經藥物治療DPN取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象的納入與排除:全部研究對象均為2012年6月～2015年12月期間在我院門診和住院的患者，符合糖尿病周圍神經病變西醫診斷標準(參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》);并且中醫辨證符合氣陰兩虛兼血瘀證(參照《中藥新藥臨床指導原則》)［6］;兩組患者在年齡、病程、中醫癥候積分等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.01);均簽署知情同意書。血糖控制水平:空腹血糖≤8.0 mmol/L，且HbAlc≤9.0%;排除標準:非糖尿病性神經病變;下肢破潰者;空腹血糖 ＞8.0 mmol/L，且HbAlc＞9%;2周內使用其他治療糖尿病神經病變的中藥和(或)西藥;需排除嚴重的原發性心、肝、肺、腎、血液及其他影響其生存的嚴重疾病病史;已知對本藥成分過敏者。

1.2 治療:糖尿病基礎治療:參照2013年《中國2型糖尿病防治指南》關于糖尿病治療方法進行，給予糖尿病教育、糖尿病飲食及運動、口服降糖藥或注射胰島素治療，將血糖控制在較理想水平。對照組同時口服甲鈷胺膠囊0.5mg，3次/d。治療組在甲鈷胺膠囊治療的基礎上，運用中藥固定湯劑:黃芪、生地、石斛、玉竹、川芎、當歸、桂枝、赤芍、烏藥、松節、水蛭、香附、沒藥等，煎藥水約2 000 ml置于木桶中，溫度保持在35℃～40℃，將患肢置于木桶中熏洗1次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標:神經癥狀評分(neuropathy symptom score，NSS):NSS 3～4分為輕度神經病變癥狀，5～6分為中度神經病變癥狀，7～9分為重度神經病變癥狀(治療前及用藥后每4周記錄1次)。肌電圖:測定正中神經、腓總神經感覺或運動神經傳導速度(用藥前后各測1次)。中醫癥候指標:口干咽燥、倦怠乏力、多食易饑;肢體麻木、肢端發涼、肢體疼痛，身癢、有蟻走感，便秘。舌質紫暗或有瘀斑，少苔或花剝。脈象細數無力或細澀。安全性指標:血、尿、便常規化驗;心電圖;肝、腎功能檢查(要求臨床試驗治療開始時和治療8周療程結束時各測一次)。

1.4 療效判定及標準:參照《中藥新藥臨床指導原則》中有關中醫證候計量方法及糖尿病癥狀分級量化表的相關規定進行評定。糖尿病周圍神經病變療效判定標準:顯效:治療后癥狀身癢有蟻走感，肢體麻木，肢體疼痛或刺痛等基本消失;有效:治療后癥狀身癢有蟻走感，肢體麻木，肢體疼痛或刺痛等明顯改善;無效:治療后癥狀身癢有蟻走感，肢體麻木，肢體疼痛或刺痛等無明顯改善。

1.5 統計學方法:應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入138例患者，其中脫落3例(治療組2例，對照組1例)，剔除4例(治療組2例，對照組2例)，故實際完成131例，其中治療組65例，對照組66例。治療前兩組患者在年齡、性別、病程、NSS評分、主要檢測指標等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 疾病療效比較:見表1。治療組顯效率為30.76%，總有效率為75.38%;對照組顯效率為16.67%，總有效率為53.03%。兩組間療效比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明治療組對糖尿病周圍神經病變疾病療效優于對照組。

2.2 治療前后神經癥狀評分比較:見表2。與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);治療后組間比較，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 疾病療效兩組比較［例(%)］

表2 治療前后神經癥狀評分比較(，分)

表2 治療前后神經癥狀評分比較(，分)

注:與治療前比較，①P＜0.05;與對照組比較，②P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 65 8.26±1.59 5.42±1.83①②對照組 66 8.31±1.61 6.71±1.78①

2.3 神經傳導速度療效兩組比較:見表3。與治療前比較，治療組與對照組均能夠有效改善正中感覺神經、腓總感覺神經傳導速度，且治療組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組均可以改善正中、腓總運動神經傳導速度，但與治療前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，且治療后組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后神經傳導速度變化比較(，m/s)

表3 兩組治療前后神經傳導速度變化比較(，m/s)

注:與對照組比較，①P＜0.05;與治療前比較，②P＞0.05;與對照組比較，③P＞0.05

神經分類 組別 例數 治療前 治療后 t值正中運動 治療組 65 41.83±3.01 42.66±2.36②③0.97±0.51對照組 66 41.04±2.67 42.08±2.42② 1.05±0.84正中感覺 治療組 65 41.02±2.34 46.63±2.53①② 5.54±2.47對照組 66 40.60±2.28 44.32±2.52② 3.95±2.56腓總運動 治療組 65 37.56±2.86 38.12±2.34②③ 1.13±0.92對照組 66 37.82±2.89 38.25±2.50② 0.83±0.72腓總感覺 治療組 65 35.78±2.62 41.98±2.25①② 6.11±2.72對照組 66 35.82±2.59 39.78±2.45②4.14±2.76

3 討論

目前DPN的發病機理尚不明確，但較公認的是因長期血糖升高導致血管損傷，進而導致周圍神經供血不足，缺血、缺氧，導致神經退行性病變。因此，西醫臨床治療常采用改善循環、營養神經等治療，但效果欠佳。

糖尿病周圍神經病變屬中醫學“消渴病并發痹證、痿證、脈痹”的范疇，病機為本虛標實，虛實夾雜。陰陽、氣血、臟腑受損是謂本虛，瘀痰阻絡、脈絡失養是謂標實。氣陰兩虛貫穿始終，瘀血阻絡是病理基礎，尚可兼挾燥熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理因素。因此，治療常以益氣養陰、活血化瘀為主［7－9］。由于中醫素來有“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法也”的傳統，且DPN為局部病變，中藥熏洗治療DPN有可信的理論依據［10］。

我科在治療此病時采用的方劑中，黃芪具有益氣養陰、行氣通脈的功效為主藥;與川芎配伍，益氣活血通脈。生地效能清熱涼血，養陰，生津;石斛、玉竹均味甘、性微寒，一歸胃腎經、一歸肺胃經，二藥合用共舉益胃生津，養陰益腎;白芍苦、甘酸、微寒，重在養血斂陰，養血柔肝緩急止痛。同時該方配伍大量活血化瘀藥物，氣行則血行，經絡通暢，通則不痛。如乳香配沒藥，二藥合參，氣血兼固，共奏活血祛瘀，通經活絡，消腫止痛之功［10］。縱觀全方，具有益氣養陰、活血補血，利于血氣下行、促進血液循環、改善微循環。

現代醫學認為，中藥熏洗通過溫熱刺激，引起皮膚和患部的血管擴張，促進局部和周身的血液循環，促進新陳代謝，改善局部組織營養和全身機能;同時藥物附著在皮膚上，能夠刺激皮膚的神經末梢感受器，促進神經修復;不僅如此，中藥外用為體表直接給藥，經皮膚或黏膜表面熏洗后，藥力直達病所，迅速有效，而且避免經口服加重肝腎負擔。本研究發現，治療組采用中藥熏洗聯合甲鈷胺，對照組單用甲鈷胺，治療后組間比較，治療組能夠更加有效改善DPN臨床癥狀及神經癥狀評分，差異有統計學意義(P＜0.01)。

DPN臨床癥狀明顯，但客觀指標較少，其中肌電圖測定對DPN具有重要的診斷意義，也是臨床治療DPN的重要觀察指標［11］。本研究發現，治療組與對照組均能夠顯著改善正中神經、腓總神經感覺神經傳導速度，差異有統計學意義(P＜0.01)，且治療組療效優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。治療組與對照組均可以改善正中、腓總運動神經傳導速度，但與治療前比較，差異無統計學意義(P＞0.01)，且治療后組間比較，差異無統計學意義(P＞0.01)。推測DPN可引起運動和感覺神經纖維均受損，但以感覺神經軸索樣神經源性損害和繼發性節段性脫髓鞘改變為主，DPN早期肌電圖改變也以感覺神經傳導速度減慢為主，改善運動神經傳導速度減慢所需時間更長、難度更大。本研究下一步擬延長治療時間及加大樣本量，觀察中藥熏洗聯合甲鈷胺對DPN患者運動神經傳導速度的治療作用。

綜上所述，本研究發現，與單純口服營養神經藥物相比較，中藥熏洗聯合口服營養神經藥物對DPN患者的臨床癥狀改善更加明顯，同時能夠有效改善感覺神經及運動神經傳導速度，且安全性高，提示兩種方法結合的療效明顯優于單純西醫療法，值得臨床推廣。