全身麻醉聯合硬膜外阻滯用于老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術中的臨床效果

陳易會 (宜賓市第二中醫醫院麻醉科，四川 宜賓 644000)

腹腔鏡下膽囊切除術因具備低并發癥、康復速度快、手術時間短、創傷性小等優勢在臨床得到廣泛應用，并得到醫護人員的青睞，已發展為目前普外科中較為常用的一種手術方式，且逐步成為治療良性膽囊疾病的標準手術［1］。但腹腔鏡下膽囊切除術，對人體循環系統、呼吸系統均有較大影響，進而加大麻醉管理難度和麻醉風險。因老年高血壓患者往往合并內分泌、肝、腎、心、肺等系統性疾病，此類患者的麻醉要求則更高。其關鍵在于確保其循環和呼吸平穩，因此，在選擇老年高血壓手術患者的麻醉方式上需尤為慎重，應確保麻醉方式的合理性和安全性。近年來，我院將全身麻醉聯合硬膜外阻滯方式用于中老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術中，血流動力學穩定，應激反應小，患者蘇醒快。本文選擇80例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術患者進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:80例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術患者用隨機數字法分為兩組，每組各40例。對照組男23例，女17例，年齡42～72歲，平均(64.3±0.6)歲，體重45.6～74 kg，平均(59.6±0.6)kg;研究組男24例，女16例，年齡42～71歲，平均(64.5±0.7)歲，體重 45.7～74.3 kg，平均(59.2±0.5)kg。對比兩組研討對象基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準:①入院后患者均得到明確診斷，并且均伴有高血壓病病史，服用抗高血壓藥物治療;②術前各項輔助檢查均完善，各項指標達到基本正常范圍;③如果條件允許，應將收縮壓降至140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，舒張壓降至90 mm Hg以下，至少保持6～8周時間，不建議在擇期手術前數小時內進行急速降壓，因為這樣會增加腦和其他器官缺血的風險;④患者均滿足腹腔鏡膽囊切除術手術適應證;⑤患者及家屬均知曉此次研究方案，并自愿配合;⑥研究方案經醫院倫理會批準后實施。

排除標準:①存在手術禁忌證者，術前未經過系統治療，血壓控制較差或是高血壓不穩定的患者，實施麻醉和手術有一定的顧慮和風險，對其生命安全有威脅性;②合并嚴重心腦血管疾病者;③肝、腎等功能明顯異常者;④不愿接受此次治療者。

1.2 方法:患者在術前不停用抗高血壓藥物，主張持續使用降壓藥直至手術當日早晨。對于術前血壓控制欠佳者，可以使用血管緊張素轉換酶抑制劑，避免已穩定的血壓重新波動，以減少高血壓患者手術過程中血流動力學不穩定和心肌缺血的發生，預防出現心腦血管意外。也可根據情況適當調整降壓藥物的劑量。術前禁食10 h，禁飲8 h。患者在進入手術室前30 min接受0.1 g苯巴比妥鈉注射液和0.5 mg阿托品注射液肌內注射，進入手術室后開通靜脈通道。常規輸入復方氯化鈉注射液或者是羥乙基淀粉氯化鈉注射液。聽診雙肺呼吸音是否對等、清晰，以作氣管插管后對比。研究組接受全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，患者取右側臥位，在其椎間隙硬膜外、T8～9穿刺成功，置管順利，置管方向向頭端，注入試探劑量為3 ml的利多卡因注射液，濃度為2%，直至出現麻醉平面，并且使麻醉平面控制在 T6后，給予全身麻醉誘導(0.15～0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.05～0.02 mg/kg咪達唑侖、2～4 μg/kg芬太尼)。充分給氧后，迅速成功插入氣管導管，盡量減少氣管插管的時間，動作輕柔。聽診雙肺呼吸音對等、清晰后固定好氣管導管。術中靜脈麻醉藥選用瑞芬太尼0.08～0.1 μg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續泵入，每隔40～50 min給予維庫溴銨2～3 mg。根據心率、血壓調整劑量間斷吸入小劑量的異氟烷維持麻醉，循環穩定狀況下切皮，分次注入5 ml利多卡因濃度為2%到硬膜外腔。對照組僅接受全身麻醉，誘導麻醉與研究組基本一致，但麻醉維持期間劑量稍偏大。

1.3 指標判定:整個麻醉過程中需密切監測患者心率、舒張壓、收縮壓，記錄麻醉誘導前、麻醉誘導后、氣管插管時、二氧化碳氣腹時、醒后拔除氣管導管時體征指標，并作對比。記錄患者蘇醒時間、恢復自主呼吸時間、拔管時間、完全清醒時間等，并對比。用VAS量表(視覺模擬量表)判定其蘇醒時、蘇醒1 h、蘇醒3 h、蘇醒6 h時疼痛狀況，量表分值為0～10分。0分:無痛，患者無任何疼痛狀況;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛，劇烈疼痛。

1.4 統計學方法:研究所得計量資料(t)和計數資料(χ2)均用統計學軟件SPSS13.0分析，計量資料用均數±標準差()、計數資料用例數和百分比(%)表示，若P＜0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體征指標對比:對比兩組患者在麻醉誘導前、麻醉誘導后、氣管插管時、二氧化碳氣腹時心率、舒張壓、收縮壓指標，組間數據差異無統計學意義(P＞0.05);對比拔除氣管導管時心率、舒張壓、收縮壓，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 對比各體征指標()

表1 對比各體征指標()

注:與對照組比較，①P＞0.05，②P＜0.05

組別 指標 誘導前 誘導后 插管時 氣腹時 拔管時研究組 心率(次/min) 83.6±15.4① 88.2±10.3① 93.3±10.6① 95.3±10.1① 82.3±9.2②舒張壓(mm Hg) 104±6① 67±10① 97±12① 99±10① 88±9②收縮壓(mm Hg) 146±6① 115±7① 138±19① 144±9① 127±11②對照組 心率(次/min) 85.2±16.6 89.3±10.8 96.8±10.3 96.2±13.3 96.7±9.8舒張壓(mm Hg) 106±7 65±9 102±10 99±10 98±12收縮壓(mm Hg)146±6 112±8 145±22 146±11 158±13

表2 對比兩組術后恢復時間(，d)

表2 對比兩組術后恢復時間(，d)

組別 例數 拔出氣管時間恢復自主呼吸時間研究組完全清醒時間40 9.3±1.6 25.4±2.5 5.6±1.5對照組 40 25.3±1.6 35.8±4.7 15.1±2.6 t值 44.721 4 12.355 5 20.016 6 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 恢復時間:對比兩組患者拔出氣管導管時間、完全清醒時間、恢復自主呼吸時間:研究組均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

2.3 VAS評分:對比兩組患者蘇醒時、蘇醒1 h、蘇醒3 h、蘇醒6 h時VAS評分，研究組低于對照組，組間數據比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 對比兩組患者VAS評分(，分)

表3 對比兩組患者VAS評分(，分)

組別 例數 蘇醒時 蘇醒1 h 蘇醒3 h 蘇醒6 h研究組40 5.2±0.6 4.1±0.2 3.2±0.1 1.1±0.1對照組 40 6.7±0.7 6.2±0.5 4.6±0.2 3.3±0.5 t值 10.289 9 24.663 2 35.597 9 27.287 6 P值0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術屬于微創手術治療，對患者身體影響較小，因此，能在臨床得到廣泛性應用。但因此手術方式對麻醉要求相對較高，特別是二氧化碳氣腹對患者的循環系統及呼吸系統影響較大，進而確保手術有效性和安全性。臨床較為常見的一種麻醉方式則為全身麻醉。誘導期給予氣管插管，或手術過程中置入腹腔鏡器械等。人體受到較強刺激時，對血流動力學造成嚴重影響，可能引發心肌梗死、嚴重心律失常等癥狀。加之老年高血壓患者身體各項機能逐步降低，手術耐受性相對較差，發生不良事件的可能性則更大。硬膜外麻醉可盡量降低抑制中樞神經等，有效降低機體應激狀況。所以，患者接受全身麻醉聯合硬膜外麻醉，不僅可達到預期麻醉作用，還可有效降低手術風險性，控制不良反應發生率。

高血壓患者接受腹腔鏡膽囊切除術治療時，最重要的是評估平時的血壓及其控制程度，清楚靶器官功能受損的程度，近期血壓控制是否平穩其血壓不穩定，波動范圍大，特別是患者術前血壓未控制到標準范圍則更為明顯。拔管和插管時血壓波動最為明顯。此類患者心臟功能不良，心肌缺氧［2］。給予全身麻醉誘導處理后，應激反應可升高其血壓，加快心率和心肌耗氧量，加重左心負荷，可能引發腦出血、左心衰竭、心肌梗死等并發癥的發生。高血壓合并其他疾病，加之老年患者手術耐力差、彈性差、血管硬化，若處理不恰當容易引發并發癥。給予麻醉時需注意過渡平穩，避免拔管和插管時血壓過高、心率過快。若高血壓患者麻醉處理不良，可能會引發夾層動脈瘤破裂、腦出血、急性左心衰竭、心肌梗死等嚴重并發癥。并因二氧化碳氣腹增高腹內壓，增快心率和血壓，吸收二氧化碳而引發高碳酸血癥，此也為增高血壓的一個重要原因［3］。尤其是外周阻力和平均動脈壓高的患者，其血流動力學波動較大。

因全身麻醉對老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學影響明顯。實施腹腔鏡手術給予全身麻醉的目的在于降低手術操作和氣腹對其呼吸循環的影響，有效控制其呼吸。二氧化碳為人為應激反應之一。從腹膜吸收二氧化碳引發高碳酸血癥，其血液二氧化碳濃度上升，刺激頸動脈，升高抗利尿激素、兒茶酚胺、血漿內皮質醇等指標。老年高血壓患者接受全身麻醉處理后，建立二氧化碳氣腹可加大患者胸內壓和腹內壓，阻礙靜脈血回流，降低心輸出量，心交感活性被降低［4－5］。此外，因建立二氧化碳氣腹，腹部腹膜和肌肉等位置受到牽張刺激，患者存在疼痛，讓交感活性有所增加。

麻醉和手術刺激可釋放過多兒茶酚胺，與正常人對比，高血壓患者釋放量更多，增高血壓，增快心率，收縮冠狀動脈，心肌供氧發生紊亂，且血液循環會受二氧化碳氣腹的影響［6－7］。因此，單一性給予阿片類藥物，對心交感神經活動的阻斷作用較差，硬膜外給予局部麻醉藥物干預，對心交感神經傳出和傳入纖維阻斷作用更為有效，局部麻醉藥物和阿片類藥物對比，削弱應激反應的作用更強。

腹腔鏡膽囊切除術對麻醉質量的要求較高，給予硬膜外麻醉處理，對交感神經傳入的各種刺激阻止作用相對良好，進而降低應激反應。單一性給予全身麻醉處理，在手術結束時、氣管插管時、麻醉誘導期，對患者機體的刺激作用均較為強烈，會讓人體出現較強的應激狀況［8－9］。

本研究中，研究組接受全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，從各個階段患者的血壓和心率指標以及恢復狀況上來看，接受全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉的研究組患者明顯具有優勢性。提示此兩種麻醉方式聯合，可控制呼吸，避免二氧化碳氣腹影響，肌肉松弛滿意后、完成手術后，患者各生命體征指標穩定，拔除氣管導管時，其心率、血壓波動無明顯變化。學者鄧群書等人在2017年一篇報道中分組討論120例老年高血壓腹腔鏡膽囊切除術患者［7］，從各階段血壓、心率以及意識恢復時間上，均證實了全身麻醉聯合硬膜外麻醉的優勢性［10］。本研究結果與之相符。

綜上所述，可將全身麻醉聯合硬膜外阻滯應用到高血壓腹腔鏡膽囊切除術中，維持手術過程中循環穩定，應激性小，患者蘇醒快，值得推廣。