主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡在腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術中的臨床研究

巢江玲，鄭小平，范月秀，賀旭東，朱衛(wèi)國，周興華，楊偉聰 (廣東省清遠市佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 佛岡 511600)

腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術是現(xiàn)階段我國臨床治療腹股溝疝的常用方式［1］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術雖然設計合理，但術中腹膜撕裂致腹膜隆起浮動仍是困擾手術醫(yī)師的一個關鍵問題［2－3］。我院經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，上述因素并不一定會導致手術失敗或中轉(zhuǎn)，腹膜破損后，迅速將腹膜前間隙向內(nèi)外側(cè)充分分離，待腹膜外間隙與腹膜內(nèi)壓力達到平衡后，同樣能夠維持腹膜的穩(wěn)定性，使手術順利進行。結(jié)合上述實踐經(jīng)驗，我院在術中主動切開腹膜，使之達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡。為進一步明確該種技術在腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術中的臨床應用效果，本研究對術中切開不同腹膜面積維持腹膜穩(wěn)定性患者的臨床療效進行探討，現(xiàn)對研究內(nèi)容進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2015年10月～2017年7月期間收治的80例腹股溝疝患者作為研究對象，排除存在手術治療禁忌證患者和未成年患者。應用隨機數(shù)字表法將80例患者隨機、平均分為A組、B組、C組、D組，四組患者均為男性。A組20例患者年齡20～73歲，平均(36.45±4.09)歲，其中巨大完全性陰囊疝6例，難復性疝4例，嵌頓疝10例;B組患者年齡21～70歲，平均(36.57±4.13)歲，其中巨大完全性陰囊疝5例，難復性疝4例，嵌頓疝11例;C組患者年齡19～72歲，平均(36.49±4.03)歲，其中巨大完全性陰囊疝5例，難復性疝5例，嵌頓疝10例;D組20例患者年齡24～69歲，平均(36.60±4.11)歲，其中巨大完全性陰囊疝7例，難復性疝2例，嵌頓疝11例。對四組研究對象的一般資料進行隨機樣本組間統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有研究意義。

1.2 方法:均對四組患者實施腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術治療，麻醉成功后，取仰臥位，在患者臍下做長度為1.0 cm的弧形切口，至皮下后轉(zhuǎn)為橫行切開腹直肌的前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘表面，向恥骨聯(lián)合方向鈍性分離附近組織。于切口下3.0 cm、5 cm正中各置入5.0 mm Trocar，于弧形切口置入10.0 mm Trocar，妥善固定。建立壓力為13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)二氧化碳人工氣腹，30°置入腹腔鏡。在腹膜前間隙解剖和游離疝囊。A組主動橫向切開腹膜1 cm2，B組主動橫向切開腹膜2 cm2，C組主動橫向切開腹膜3 cm2，D組主動橫向切開腹膜5 cm2。然后將圓頭鉗經(jīng)腹膜裂口進入腹腔，在腹腔鏡直視下進行疝內(nèi)容物回納，若難以回納，可在陰囊處另做一個手術切口，醫(yī)師將手指伸入陰囊?guī)椭丶{。回納完成后，充分游離疝囊頸，使其完全與精索和輸精管剝離，然后使用可吸收生物夾將疝囊遠端夾閉或切斷。最后放置3D疝補片，間隔可吸收生物夾1 cm夾閉腹膜裂口，結(jié)束手術。

1.3 觀察指標:本研究選取的觀察指標包括四組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術耗時、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理:應用SPSS19.0版本統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗計量資料組間差異，采用χ2檢驗計數(shù)資料組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術耗時比較:C組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間較其他三組短(P＜0.05)，出血量較其他三組少(P＜0.05)，手術耗時較其他三組短(P＜0.05)，以上差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 四組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復發(fā)情況比較:C組、D組患者住院時間短于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 四組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術耗時比較()

表1 四組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術耗時比較()

注:與C組比較，①P＜0.05

組別 達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間(s)出血量(ml)手術耗時(min)A組 59.20±4.51① 5.88±0.50① 58.11±5.09①B組 57.17±4.29① 6.79±0.69① 62.09±6.13①C組 35.64±5.02 4.91±0.80 39.09±5.18 D組 42.19±5.18① 5.36±0.72① 53.24±5.26①

表2 四組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復發(fā)情況比較

3 討論

腹股溝疝為我國臨床常見外科疾病，男性發(fā)病率顯著高于女性，若延誤治療容易引起腸壞死、腸梗阻、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，甚至導致患者喪失生命［4］。長期以來，手術一直是我國臨床治療腹股溝疝的常用方法，早期以傳統(tǒng)手術為主，上個世紀90年代初期腹腔鏡技術在腹股溝疝的手術治療中得到應用，近幾十年來已經(jīng)取得了較好的研究進展［5－6］。腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術是在腹腔鏡技術下應運而生的一種手術方式，該種手術方式將疝的無張力修補理念和微創(chuàng)外科技術完美結(jié)合，理論上是目前治療腹股溝疝較理想的方法［7］。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該種術式雖然設計合理，但操作難度較大，適應證較少，在實際臨床工作中具有較大的應用局限性，故并未在臨床上得到廣泛應用［8－9］。已經(jīng)明確該種手術的禁忌證包括巨大完全性陰囊疝、滑疝、嵌頓疝及難復性疝，此類疝手術時分離疝囊困難，回納疝內(nèi)容物困難，容易撕裂腹膜或需要切開疝囊回納疝內(nèi)容物［10］。這些操作必然會導致氣腹，導致腹膜隆起、浮動，影響手術操作。

我院經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝患者術中腹膜撕裂或破損并不一定會導致手術失敗或中轉(zhuǎn)，腹膜破裂后及時采取方法使腹腔內(nèi)外壓力達到平衡，同樣能夠維持腹膜的穩(wěn)定性;并認為應用主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術能夠達到上述目的。為明確主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡在腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術中的應用效果，我院開展了前瞻性研究。A組、B組、C組、D 組患者術中分別切開腹膜 1 cm2、2 cm2、3 cm2、5 cm2，對比四組患者的圍手術期指標發(fā)現(xiàn)，C組患者達到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間較其他三組短，出血量較其他三組患者少，住院時間較其他三組短;C組、D組患者住院時間短于A組、B組，術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率低于A組、B組。分析能夠得到研究結(jié)果的原因可能為:主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術的應用，能夠使腹膜處于一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，避免腹膜隆起和浮動，同時還可經(jīng)腹膜裂口置入腹腔鏡，有利于臨床醫(yī)師進行手術操作。

綜上所述，本研究得出主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術的應用，能夠降低腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補片植入修補術的手術操作難度，減少患者術中出血、手術耗時和術后并發(fā)癥，腹膜裂口面積為3 cm2時，手術安全性、治療效果更佳，疾病遠期復發(fā)率更低。