鄭理光：管好居民健康是羅湖醫(yī)改的核心

現(xiàn)在醫(yī)院考慮的是如何降低轄區(qū)疾病的發(fā)病率，保證老百姓少生病、不生病，也就達到了以健康為中心的改革目的，這正是我們最想看到的。

近年來，羅湖區(qū)以醫(yī)療機構(gòu)集團化改革為載體，以建立醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余留用”機制為核心，以做強社康中心、做優(yōu)家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，努力構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，探索出一套讓居民少生病、少住院、少負擔的醫(yī)療服務新模式。近三年來，“羅湖模式”也得到了國家、省、市各個層面的高度認可。2017年6月，“羅湖模式”入選國家35項“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗”之一。

作為羅湖醫(yī)改的操盤手，深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局局長鄭理光表示，“管好居民的健康，這是羅湖醫(yī)改最核心的目標。”

鄭理光 深圳市羅湖區(qū)衛(wèi)生計生局局長

反思是羅湖醫(yī)改的開始

每天要接待來自全國各地絡繹不絕的參觀者和學習者，現(xiàn)在鄭理光忙得不可開交，然而他告訴記者，他們最初并不想“出名”，“我們只想做自己認為對的事情”。

三十出頭就擔任醫(yī)院院長的鄭理光曾帶領“困境”中的羅湖區(qū)婦幼保健院殺出一條血路，也曾帶領羅湖區(qū)人民醫(yī)院發(fā)展得風生水起。羅湖醫(yī)改啟動時，鄭理光已步入知天命之年，他不知道這場改革的結(jié)果，但一直抱有“醫(yī)療理想”的他，最終還是踏上了這趟探索之旅。

與其他地區(qū)一樣，羅湖醫(yī)改之前，區(qū)內(nèi)各醫(yī)院學科發(fā)展滯后，核心競爭力不強；公立醫(yī)療體系存在著管辦不分、運營效率不高、重治療輕預防、醫(yī)養(yǎng)不善等問題；社康中心收入低、晉升難，留不住醫(yī)生，缺醫(yī)少藥沒檢查等，患者一窩蜂涌向大醫(yī)院，導致“看病難”問題突出……

“改革開放四十年來，按理說，中國的經(jīng)濟條件和醫(yī)療水平等各方面有了很大的提高，但有一個問題，我們始終想不通——為什么我們的病源沒有減少？一方面醫(yī)院在不斷擴張床位，另一方面老百姓看病卻還是那么難。”“公立醫(yī)院改革推行那么多年，為什么老百姓對于醫(yī)療的獲得感不強？為什么醫(yī)改后大醫(yī)院的門診量越來越多？而基層的診量越來越少？”鄭理光認為，也許應該重新思考：“我們醫(yī)改的方向和路徑是不是有問題？”

鄭理光現(xiàn)在回想起來，2015年2月，羅湖醫(yī)改啟動的時候，目標簡單又單純：讓居民少生病、少住院、看好病、少負擔。

對于羅湖醫(yī)改的成功推進，鄭理光認為，是具備了“天時、地利、人和”三個方面的因素。“天時”是指國家、省、市政策的東風，這為醫(yī)改的探索提供了政策保障，也是羅湖醫(yī)改能夠順利實施的前提。“地利”是指羅湖作為中國改革開放的策源地與深圳最早的建成區(qū)，素有改革創(chuàng)新的基因，羅湖醫(yī)改得到了當?shù)卣拇罅χС帧！叭撕汀眲t是指居民與醫(yī)務人員的共同渴望和需求，成為改革的內(nèi)生動力。

據(jù)鄭理光介紹，羅湖醫(yī)改的核心有三部分。第一部分是組建統(tǒng)一法人的醫(yī)院集團，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通。以集團化改革構(gòu)建整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，構(gòu)建責任共同體，去行政化，實現(xiàn)理事會領導下的集團院長負責制，構(gòu)建管理共同體。第二部分是改革醫(yī)保基金管理方式，促進醫(yī)院集團主動下沉資源。以醫(yī)保支付方式改革促進預防為主的健康管理和分級診療，構(gòu)建利益共同體。第三部分是做實做強社康中心，促進分級診療水到渠成。以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，做好居民健康“守門人”，構(gòu)建健康共同體。從布局、硬件、人才、制度各方面切實做強社區(qū)健康服務中心，做實家庭醫(yī)生簽約服務，真正做到預防前置，讓居民不生病、少生病、少生大病。

為了支持推進羅湖醫(yī)改，2015年2月，羅湖區(qū)“兩會”宣布將公立醫(yī)院綜合改革作為五大重點改革之一，并成立了以區(qū)委書記、區(qū)長為組長的公立醫(yī)院綜合改革領導小組。

圖1 羅湖醫(yī)院集團法人治理結(jié)構(gòu)圖

厘清權(quán)責：“人財物”醫(yī)療資源向基層下沉

鄭理光在多年前任羅湖人民醫(yī)院院長時，就曾探索過醫(yī)聯(lián)體的模式，“那時候是為了醫(yī)院的擴張，增強醫(yī)院的影響力和輻射范圍。”而再成立羅湖醫(yī)院集團顯然意義不同了。

羅湖整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心，成立了統(tǒng)一法人的羅湖醫(yī)院集團，由此實現(xiàn)了“人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務一體化”。

整合過程并不容易，醫(yī)療資源整合較易，但行政整合卻是很困難的。涉及整合的五家醫(yī)院原本都是獨立法人，有獨立的人事權(quán)和財政權(quán)，而合并之后只有一個集團法人，這意味著一些醫(yī)院管理者的權(quán)力會受到影響，改革勢必會有阻力。

“當時我們做了大量的工作，讓院長們充分理解羅湖醫(yī)改的理念，能夠站在整個羅湖區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重構(gòu)的高度來做這份事業(yè)。”鄭理光說，“羅湖醫(yī)改所踏出的最重要的一步就是革了衛(wèi)計局的命，真正實行在行政層面的管辦分開。”

同時，合并了集團內(nèi)資源“同類項”，設立醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認、醫(yī)療資源互通；設立人力資源、財務、質(zhì)控、信息、科教管理和綜合管理6個資源管理中心，統(tǒng)一管理行政后勤事項，降低運營成本。

此外，重新調(diào)整和明確了集團內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，醫(yī)院逐漸向提供危急重癥、疑難復雜疾病的診療服務和科研教學轉(zhuǎn)變；社康中心工作逐漸向提供常見多發(fā)病診療、預防保健和公共衛(wèi)生服務轉(zhuǎn)變。區(qū)內(nèi)醫(yī)療體系的重點，在原來社康中心“院辦院管”體制的基礎上，進一步強化醫(yī)院－社區(qū)一體化建設，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為轄區(qū)居民提供院前預防、院中診療、院后康復的全程醫(yī)療健康服務。

由此，羅湖醫(yī)院集團涵蓋了從基層社康中心再到二級、三級醫(yī)院等不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，簽約的當?shù)鼐用窨梢愿鶕?jù)需求獲得集團內(nèi)不同層次的醫(yī)療服務。

此外，集團化的另一個重要舉措是成立理事會、監(jiān)事會，管辦分開，政事分開。建立法人治理結(jié)構(gòu)，落實權(quán)力下放。取消醫(yī)院集團行政級別和領導職數(shù)，實行理事會領導下的集團院長負責制，區(qū)政府履行出資人職責，委托理事會履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會負責監(jiān)督。

由區(qū)長出任羅湖集團理事長，構(gòu)建協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的政府辦醫(yī)決策機制，補齊醫(yī)療衛(wèi)生資源短板，推動人、財、物等醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及、群眾受益。

羅湖醫(yī)院集團監(jiān)事會具體由人大代表、政協(xié)委員、法律人士等組成，監(jiān)督集團日常運營。還建立總會計師制度，負責集團的預算、管理及會計核算、監(jiān)督等工作。由區(qū)政府派駐財務總監(jiān)審計集團財務運行。

在羅湖醫(yī)院集團績效考核機制中，將居民健康狀況、醫(yī)療費用、服務質(zhì)量、服務效率、社會滿意度等內(nèi)容作為主要量化指標，考核結(jié)果與財政補助、集團領導班子年薪掛鉤。

此外，有過院長執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的鄭理光深有體會，“當過院長的都知道，目前公立醫(yī)院最大的問題是醫(yī)院的運營效率非常低，醫(yī)院管辦不分，衛(wèi)生局局長都是總院長，醫(yī)院院長對醫(yī)院的經(jīng)營沒有更大的權(quán)力，做好做壞一個樣，醫(yī)務人員的積極性調(diào)動不起來。”因此，羅湖醫(yī)改賦予了集團院長運營管理自主權(quán)，集團管理層由院長提名，聘任、解聘由理事會決定，不再由組織部門任免。改革后，區(qū)衛(wèi)生計生局的全行業(yè)管理職能被強化，服務基層醫(yī)療集團建設。

同時打破“以編定補”財政補助方式，實行“以事定費、購買服務、專項補助”，政府通過以事定費引導醫(yī)院向社康中心分流患者，落實政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項投入責任，建立以服務績效為導向的補償機制。

這改變了衛(wèi)生計生部門、醫(yī)院和社康中心各自奮戰(zhàn)的現(xiàn)狀，將健康管理融入政府政策。政府、醫(yī)院和社康中心建立了權(quán)責清晰的“責任共同體”，以及分工合作的“管理共同體”。

中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南曾評價羅湖區(qū)的公立醫(yī)院改革“實質(zhì)是政府在革自己的命”，政府這只手伸得太長，要把手縮回去。“我們國家的改革要把權(quán)力關在籠子里，說了好多年，別的都關在籠子里了，但是權(quán)力還是在籠子外面。羅湖是在衛(wèi)生管理上開始把政府的權(quán)力關在籠子里了。”

改革醫(yī)保：從“保疾病”轉(zhuǎn)向“保健康”

有人說，醫(yī)保是醫(yī)改的“牛鼻子”，羅湖醫(yī)改的關鍵就是改革醫(yī)保基金管理方式。其具體做法是簽約參保人的住院統(tǒng)籌基金實行“總額管理、結(jié)余留用”。即將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額，加上約定年度全市醫(yī)保基金人均記賬金額增長率計算的醫(yī)保基金增長支出，形成“總額管理指標”，年度清算時，若簽約參保人約定年度內(nèi)實際發(fā)生的醫(yī)保基金記賬總額小于“總額管理指標”，結(jié)余部分從醫(yī)保基金中支付給羅湖醫(yī)院集團。

“比方說，通過家庭醫(yī)生服務簽約管理了30萬居民，按照去年的水平，醫(yī)保要支付100萬元，今年如果羅湖區(qū)的醫(yī)生讓居民更健康，節(jié)約了醫(yī)療費用，醫(yī)保只支付了80萬元，那么剩余的20萬元，醫(yī)院集團可以留著用。”鄭理光說，“也就是居民越少生病，集團獲得的收入越多。”

但他指出這里的前提是，羅湖醫(yī)院集團不得限制簽約居民的就醫(yī)選擇，也不參與簽約居民在集團外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保控費，簽約參保人在集團外就醫(yī)的醫(yī)保支付部分從醫(yī)保基金總額里扣除。

“就是要發(fā)揮醫(yī)保支付經(jīng)濟杠桿的倒逼作用。”鄭理光說，一方面，集團主動下沉資源做強社康中心，做好預防保健和健康管理，讓簽約參保人少得病、少得大病。簽約參保人越健康，集團越受益，推動醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)院集團從“治病掙錢”向“防病省錢”轉(zhuǎn)變。另一方面，集團醫(yī)院同步加強專科建設，提高醫(yī)療技術水平，吸引更多的簽約參保人留在集團內(nèi)診療，降低外出就診增加的醫(yī)療服務成本，實現(xiàn)醫(yī)保基金支出結(jié)余，努力構(gòu)建讓醫(yī)保、醫(yī)療、患者目標訴求一致的利益共同體。

因此，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，羅湖醫(yī)改不是大家想象的“打包付費”，而是“以服務及產(chǎn)出結(jié)果為導向的醫(yī)保支付方式改革”。

此外，羅湖醫(yī)改中，還建立了財政、價格引導機制，促進首診在社康。如社康中心每診療人次區(qū)財政補貼40元，對集團醫(yī)院則每診療人次補貼20元；社康中心的醫(yī)療服務價格是三級醫(yī)院的80%，形成醫(yī)院向社康中心分流患者的激勵約束機制。

浙江大學公共管理學院教授顧昕認為，羅湖醫(yī)改的寶貴經(jīng)驗就在于公立醫(yī)保機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商建立了全新的公共契約關系。這種關系的要害在于醫(yī)保機構(gòu)采用了總額預算制或按人頭服務的新支付體系。根據(jù)羅湖醫(yī)院集團所吸引到的參保者人數(shù)，實行簽約參保人醫(yī)療保險費用總支出“總額管理、結(jié)余獎勵”。

強基層：讓老百姓少生病、不生病

羅湖醫(yī)改的目的就是要解決老百姓的健康問題，就是要在基層把關守門。因此，提高社康中心的能力是關鍵。而做強社康中心，最重要的是人才。

自2015年12月至今，羅湖醫(yī)院集團先后三次開出重金面向全國招聘全科人才和公衛(wèi)人才。目前，羅湖區(qū)全科醫(yī)生配置由2014年的132人增加至2017年底的336人，每萬人口全科醫(yī)生配置由1.4增加至3.35（按常住人口100.4萬人核算）。

羅湖醫(yī)院集團還按照4+X模式組建了328個家庭醫(yī)生團隊，依托家庭醫(yī)生服務信息支撐平臺，設計總結(jié)出5種工具、15個場景、37種簽約形式，覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區(qū)及特定的公共場所等，精簡了簽約流程，提高了簽約效率，家庭醫(yī)生簽約數(shù)由2014年的2046人增加至63萬人。

調(diào)動社康中心醫(yī)生的積極性向來是醫(yī)改中的難題。羅湖醫(yī)院集團保證社康全科醫(yī)生享受公立醫(yī)院在編人員同等待遇，將社康工作經(jīng)歷作為集團醫(yī)務人員職稱、職務晉升的條件，并對專家下社區(qū)實行績效補貼。

在基層硬件保障上，優(yōu)化社康布局，設立9個規(guī)模在2000平方米以上的一類社康中心，每個一類社康中心平均管理6個二類社康中心，平均服務16萬人口。完善設備配置，社康藥品目錄與集團內(nèi)各醫(yī)院藥品目錄一致，達到1350種。

整合后的羅湖醫(yī)院集團將工作重心和優(yōu)質(zhì)資源下沉，并建立財政補助、收費價格激勵引導機制，形成了以家庭醫(yī)生簽約服務為紐帶、以居民健康為中心的“服務共同體”。

此外，為了做實家庭醫(yī)生簽約服務，集團制定了家庭醫(yī)生服務規(guī)范，為簽約居民提供動態(tài)電子健康檔案管理、慢病管理、用藥指導、健康促進、網(wǎng)絡藥師、社區(qū)臨床藥師、預防保健、家庭病床、社區(qū)康復、醫(yī)養(yǎng)融合等優(yōu)質(zhì)服務。將街道、社區(qū)的112名計生專干和1135名網(wǎng)格管理員培訓轉(zhuǎn)型為健康促進員，編入家庭醫(yī)生服務團隊。同時，保證家庭醫(yī)生有通暢的雙向轉(zhuǎn)診渠道，集團專科號源優(yōu)先配置給社康中心和家庭醫(yī)生服務團隊。

目前，羅湖醫(yī)院集團根據(jù)不同人群的特點采取了不同的健康干預策略。目前，累計為15000多名學生、5500多名家長開展健康講座，為21977名小學生開展口腔健康檢查，為7104人次提供窩溝封閉、涂氟等服務，還為轄區(qū)65歲以上老人免費安裝扶手、照明裝置，接種流感肺炎疫苗，提高老年人的健康水平。

“現(xiàn)在院長考慮的是如何降低轄區(qū)疾病的發(fā)病率，保證老百姓少生病、不生病，也就達到了以健康為目標的改革目的，這正是我們最想看到的。”鄭理光說。王虎峰表示，“醫(yī)院設身處地為居民健康服務才是衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)真正的發(fā)展方向，這是最值得提倡的。”

據(jù)了解，2017年，羅湖區(qū)及集團辦社康中心診療量分別為403.6萬、240.6萬人次，分別同比增長27.9%、55.4%。集團社康中心診療量占集團總診療量的55%，同比增加2.3%。2017年，集團內(nèi)上轉(zhuǎn)18071人次、下轉(zhuǎn)15125人次，同比增長62.3%、54.1%。

“羅湖醫(yī)改3.0版”：讓百姓更健康

打造羅湖醫(yī)改3.0版是2018年羅湖區(qū)醫(yī)衛(wèi)工作的重頭戲。據(jù)鄭理光介紹，其中包括七個方面：推動羅湖區(qū)人民醫(yī)院完成深圳市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一部署的DRG試點工作；完善“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)保基金管理方式改革，力爭將社康門診納入打包范圍；加強社康中心能力健康建設，新增4家一類社康中心。加大全科醫(yī)生人才引進和培養(yǎng)力度，新增全科醫(yī)生100名，構(gòu)建系統(tǒng)的全科醫(yī)學培訓體系，做實家庭醫(yī)生簽約服務，新增團隊100個，總團隊數(shù)量達到400以上，力爭重點人群簽約率達80%，新建家庭病床1000張以上；全面推進社康中心全科醫(yī)師人事薪酬制度改革；加強集團各醫(yī)院專科服務能力建設，同時與集團外機構(gòu)專科聯(lián)盟建設，提高集團專科輻射能力；深入推進醫(yī)衛(wèi)融合、醫(yī)養(yǎng)融合和醫(yī)教融合，為居民提供全生命周期的健康管理，著力打造健康羅湖；以人民健康為核心，從居民健康素養(yǎng)、預防控制重大疾病、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、區(qū)域信息化程度、健康文明生活方式等方面入手，研究建立以“百姓更健康”作為主要指標的區(qū)域衛(wèi)生健康評價體系。

其中在醫(yī)養(yǎng)融合方面，目前，羅湖區(qū)已基本建成以居家養(yǎng)老、家庭病床為基礎，以日間照料中心社區(qū)養(yǎng)老為依托，以醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和福利機構(gòu)養(yǎng)老為補充的醫(yī)養(yǎng)融合服務體系。截至2015年10月，羅湖60歲以上戶籍老人共48219人，占戶籍人口總數(shù)的8.2%，常住老年人口超過10萬人，養(yǎng)老問題已成為社會關注的熱點問題。

據(jù)鄭理光介紹，羅湖醫(yī)養(yǎng)融合具體做法大致分三種：一種是機構(gòu)養(yǎng)老，將醫(yī)院搬進養(yǎng)老院；一種是社區(qū)養(yǎng)老，即建立社康聯(lián)姻日照中心；還有一種是居家養(yǎng)老，即在失能老人家中設病床。

目前，羅湖區(qū)已建立家庭病床3121張。作為全國20家老齡健康能力服務試點區(qū)之一，入選全國醫(yī)養(yǎng)融合7個典型案例之一。2017年3月，由羅湖區(qū)牽頭制定的《醫(yī)養(yǎng)融合服務規(guī)范》發(fā)布，成為醫(yī)養(yǎng)融合“深圳標準”。

鄭理光表示，羅湖區(qū)下一步將會加強養(yǎng)老隊伍專業(yè)化建設，對養(yǎng)老機構(gòu)工作人員進行專業(yè)化培訓，選派更多優(yōu)秀的專業(yè)技術人員去養(yǎng)老發(fā)達國家或地區(qū)進修、學習等；同時發(fā)展智慧化的醫(yī)養(yǎng)融合服務，不斷豐富醫(yī)養(yǎng)融合云服務平臺的服務內(nèi)容和模式，進行大數(shù)據(jù)的綜合開發(fā)利用，設計更智能的移動終端、可穿戴智能產(chǎn)品等；此外，還要引入更多的社會資源，積極探索社會力量參與機制和醫(yī)養(yǎng)融合模式市場化運作參與機制，整合多方服務主體資源，共同滿足日益增長的多層次醫(yī)療養(yǎng)老的需求。