醫院薪酬改革須“三思而行”

對處于薪酬變革浪潮中的醫院而言，除關注政策外，薪酬來源和績效如何分配是不得不思考的現實問題。

黃二丹 國家衛生健康委員會衛生發展研究中心醫院管理與改革研究室副主任

何斌 廣東省人民醫院副院長

徐偉平 上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長

余慶松 上海交通大學醫院戰略管理研究所副所長

傅天明 惠宏醫療管理集團副董事長、首席顧問

段光榮 佛山市第一人民醫院副院長

江超 中國航空工業集團貴航貴陽醫院院長

蔡俊彥 石家莊市欒城人民醫院副院長

楊金彩 湖北十堰太和醫院財經處主任

多年來，薪酬改革一直是醫療界關注的焦點，這也意味著很多問題還沒有找到有效答案。

2018年初，國家四部委就公立醫院薪酬制度改革再度下發文件，要求將改革試點范圍進一步擴大至全國。各地應聲而動，醫院管理者沉浸在討論的熱浪里。

如何擴大醫院總盤子，怎么搭建內部績效管理，如何進行科室二次分配，如何體現效率優先等具體落地問題，成了不少醫院管理者的“新愁”。

在第六屆中國市縣醫院論壇“薪酬，新愁？”分論壇上，知名專家、學者和具有實操的醫院管理者分享了諸多所思、所想、所做。論壇由上海交通大學醫院戰略管理研究所副所長余慶松主持。

薪酬改革是非孤立的

“薪酬改革不能孤立地改薪酬。”廣東省人民醫院副院長何斌稱，薪酬只是人力資源管理的一個子系統，薪酬改革必然會涉及人力資源其他子系統。而薪酬改革，首先要看薪酬的組成及相關方。

薪酬一般由基本工資、津貼補貼、績效工資三部分組成。

“基本工資已經被‘保健’了。”何斌講述，人社部出臺了有關崗位設置的管理與辦法規定，工資要與崗位對應。“也就是，無論員工表現如何，醫院動不了員工的工資。”何斌分析。

最近山東一家醫院的夜班費問題，被人社部門稱為是亂發津貼補貼，也意味著津貼分配權也不在衛生部門。“所以薪酬改革，醫院只能在獎金上動腦筋。”何斌稱。

絕大多數院長希望獎金比例要高一點，出現了工資占30%，其他+獎金占70%的現象。但何斌認為，醫院須長遠看問題，否則離退休人員怎么辦？如何養老？

薪酬改革的第二個問題是編制。

招聘會上，幾乎每個畢業生都會千篇一律問到編制問題。很多人聲討是編制把醫生變成單位人，卻忘記了渴望編制的正是醫生。“主要原因還是待遇問題。”何斌稱，設立編制后，編制又會與崗位設置結合，進一步工資套崗。在何斌看來，當下，種種操作讓人感覺編制在收緊、加強。

“薪酬改革需要系統化改革。”何斌呼吁。近年來，雖然我國關于人事部門也有不少動作，像績效工資制度、出臺崗位設置管理與辦法、去編制化等均是碎片化改革。

“最近出臺的職業化管理，只是涉及了管理，卻沒有職業規劃問題。”“國家提出讓醫護人員平均薪酬水平達到其他行業的3～4倍，沒有明確其他行業的人員范圍，沒有指出達到標準的路徑。”

何斌總結，追根究底，薪酬改革是政府管制，關鍵取決于政府怎么發揮公共政策和財政支持兩大職能。

而上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長徐偉平認為，醫務人員薪酬高低完全取決于醫院自身經營狀況，提高醫療服務價格并不意味著徹底解決了醫院和醫生激勵扭曲的問題。

同時，他提出三個疑問：其一，改革中增加的薪酬是按績效工資來發，與工作量有關，如何解決分級診療？其二，醫院和不同科室的補償能力不同，其薪酬績效如何更科學合理地體現醫務人員間勞動價值問題？其三，關注醫院效益的同時也須兼顧公益性，如何平衡醫療服務價格的合理定位與政府財政投入？

在他看來，薪酬改革作為醫療體制改革的核心環節，是一個綜合性問題，必須在全面深化醫改的大背景下，統籌推進分級診療、轉診制度，并調整醫務人員的工資構成比例。

做存量還是做增量

在何斌看來，在薪酬改革之前，任何一家醫院都要思考做增量、存量還是減量？

不少醫院喜歡做存量，賺多少就發多少。“如果做存量，只不過是總量換了地方分配，員工滿意度不可能高，因為忽視了員工的加法心理。”佛山市第一人民醫院副院長段光榮稱，哪怕只有5%的人在改革中是下降的，也是很棘手的問題。因此，各種情勢逼迫醫院在原有基礎上保持一定幅度的增長，即做增量。

何斌也表達了類似觀點：正如醫保，什么項目都想加到醫保里，做加法后再做減法很難。他坦言，管理者應注重經濟激勵的多重性，必須充分了解其最重要但絕非唯一，存在“有效期”，而且不同層級人群的感受度不一樣，激勵效應不一樣。

國家衛生健康委員會衛生發展研究中心醫院管理與改革研究室副主任黃二丹則認為，薪酬與醫院發展戰略密切相關。

“如果醫院發展戰略變了，績效就會變，薪酬管理也會隨之變化。”黃二丹講道，目前，我國“倒三角”的醫療服務體系是不合理的，醫院應關注未來醫療服務模式變化。

在他看來，未來醫療服務模式是以人為本的整合型服務體系，即PCIC。PCIC的最終目標是在合適的時間、適合的地點提供適當的服務。從信息流角度來說，這就意味著醫療服務需方、供方、支付方三方面信息對接。“對接越緊密，服務體系的整合性就越好；對接越接近居民，就越能關注患者健康。”

黃二丹對醫療衛生發展有兩個基本判斷：其一，社會醫療保險將不斷提升統籌層級，從實現醫院業務收入總控，到實現患者醫療支出的總控；其二，隨著社會醫療保險管理升級，醫療服務體系將不斷解構和重構，從醫聯體向整合型醫療服務體系過渡。

增量從哪兒來

明確了做增量的大方向，那么做增量的錢從哪里來？靠政府投入？不現實。若靠調整醫療服務價格，控費目標怎么辦？

“只能靠醫院內部的精益管理、成本控制等。”與會管理者和專家一致認為。

但目前，醫保控費管理，分級診療政策，DRGs付費制度，取消藥品耗材加成、降低檢查檢驗項等項目收費，多點執業，控制醫療收入增長，鼓勵民營和外資進入醫療市場等政策，均是醫院面臨的挑戰。

“地方醫院還面臨著既沒有高等院校醫學院的強大平臺，也不是省會龍頭醫院的窘境。”段光榮稱。

同樣，各醫院還面臨著同行間的技術競爭、服務競爭、效率競爭、成本競爭。

在內外環境夾擊下，醫院不得不思變。惠宏醫療管理集團副董事長、首席顧問傅天明建議，首先分四步診斷當下醫院發展情況，即找出現狀問題、研判嚴重程度、分析發生原因、尋求改善對策。醫院管理者要明晰發展什么，改變什么，為何發展，為何改變，哪里出了問題？從哪里開始，打算何時開始，何時出了問題，哪個人(部門)負責，如何發展，如何改變，預訂達成目標，預定改善目標。

同時，醫院還須擬訂日常規范、制度，明確具體目標值；制定監測指標，確保制度落地；落實考核激勵。

“低成本、差異化、集中化”是傅天明強調的競爭戰略。傅天明認為，最省的成本是預防成本，應事先設計好成本控制的細節；建立成本核算層級，分為醫院、科室、項目成本核算。

佛山市第一人民醫院主張“四降低一提升”，即控制使用成本、降低管理成本、節約時間成本、減少采購成本、提升人力資源價值。

對于重要的人力資源如何改變呢？傅天明認為，應該建立人員崗位設置、建立人員配置標準、建立人員激勵方式、建立人員晉升標準。

段光榮則指出，目前，廣州三級以上醫院人力資源成本占支出成本的30%，遠低于國家文件提到的40%，他認為，醫院應思考如何穩定人才隊伍，如何讓醫務人員體面地生活和工作。

如何創新分配方法

績效分配方法如何創新？徐偉平認為，一方面要考慮國家政策；另一方面應注重醫院內部發展需要，優化調整結構。

在他看來，績效覆蓋整個醫院，分配模式應從單一模式變為多樣化分配體系；不再單純以考核量為主，而是以品牌、員工滿意度為主。

何斌細細推敲了人社部牽頭的2017年10號文的每一句話。文中提到，堅持激勵與約束相結合，他認為，應把員工有隱私的部分考慮在內。文中還提到，充分體現醫、護、技、藥、管等不同系列的崗位差異。他認為，這意味著要把醫生跟護士的勞動區別開，把收入來源按醫療服務項目區別開。他推測，此后院科兩極可能難以為繼了。文中建議，建立以公立性質為導向的考核評價，推行和探索沿襲制。他認為，這是在釋放年薪制的信號。追究是實行“天花板”好還是地板好？何斌認為，各有利弊。

同時，何斌認為，醫生多點執業也會倒逼薪酬管理部門創新，以后可能出現日薪制、協議工資制等。而多勞多得可能也會發生變化。他分析稱，若實行年薪制后，多勞多得的部分是有限的；同樣若采取按病種分值付費，結算方式改變后多勞未必多得。未來可能是優勞優得。

傅天明則認為，績效制度不只是關注獎金，要思考獎金來源與激勵目標的關系。

石家莊市欒城人民醫院副院長蔡俊彥認為，從意識到行動，從戰略到執行，績效改革“五個必須”：績效改革必須是“一把手”工程，醫院發展戰略必須明晰，績效方案必須重點突出，成本管控必須精細，核算過程必須高效。

同時，他強調績效改革“九要素”：其一，績效改革方案“三要素”：有效性、平穩性、合理性。調動員工積極性、調動科室間/科室內協作積極性；維持員工團隊穩定性、維持醫院經濟運行穩定性，保證醫療服務價值得到體現、保證醫院實際情況得到考慮。

其二，績效改革實施“三要素”：穩定性、精準性、高效性。保持方案方向穩定性、保持考核參數穩定性，提高參數設定精確性、提高考核過程精確性，保證核算過程高效性、保證信息傳遞高效性。

其三，合作伙伴選擇“三要素”：專業性、可靠性、長期性。因為要考慮醫療行業特殊性、醫務人員特殊性，績效改革重要性、醫改政策緊迫性，績效改革全面性、經營管理持續性。

在信息化方面，與會多位專家一致認為，一切績效創新，都離不開數據化支撐。須建立以事實和數據為基礎的管理文化，以數據導向來反映執行成果。“只有信息化，才能打破‘數據權力’。”傅天明講道。

內部績效分配探索

國家部委頒發文件指明方向后，具體操作方法還需要醫院自行探索。

在上海交通大學附屬新華醫院，采用多種分配模式并存：強化醫院分配，把門診、手術、會診、特需等績效納入一次分配，直接發放到個人；規范科室二次分配，體現科室民主管理；完善護理垂直管理與分配制度，由護理部綜合考量后分配。

同時，該院對各類人員分類管理，加強科主任考核與評估、完善專職科研人員管理、推動管理人員薪酬改革、促進后勤管理專業化。醫院還增加病種難度績效獎勵，鼓勵高難度病種診治。目前，加大三四級手術獎勵力度，三四級手術績效分額從70%增加到81%。

佛山市第一人民醫院引入長庚和華西績效管理模式，把以往醫護技整體核算變為醫護技分開核算；把原來偏重職稱改為偏重工作量；科主任不再參與科內分配；由二級考核變為院級、科級、醫療組三級分配；把全成本核算改為可控成本核算。

“醫院管理層只提供指導性意見，給科主任和醫療組組長足夠的自主權。”段光榮稱，科主任可留取綜合基金，剩余分給醫療組組長。而由競爭制上崗的醫療組組長可通過績效調動其積極性。

據湖北十堰太和醫院財經處主任楊金彩介紹，該院主張在多勞多得、優勞優得、提質增效、降本增效的方案下，“找出最大公約數，畫出最大同心圓”，充分調動員工積極性。

據了解，該院測算原則以上年度為基期，測算醫院服務量與實發績效獎金，保證在相同服務量的情況下，醫院發放獎金金額不減。比對當年某幾個月實際獎金發放情況與新績效方案測算結果基本持平。

除了醫護技分開核算外，該院明確藥費與材料費列入可控成本范圍，不再列入工作量獎金核算，分配向高技術、高難度、高風險傾斜，助推成本精細化管理，杜絕浪費現象，降低內部損耗，增收節支。

同時，在該院，科室有如下自主權：可分配70%的獎金；可每月可提取5%獎金作為風險基金，用于支付醫療爭議賠償款，每年12月返還風險基金余額的一半，剩余一半累積計入下一年風險基金。同時，科室績效獎金上不封頂，下不保底，科室可在分配獎金中預留一部分至財經處，供淡季時獎金調節。

石家莊市欒城人民醫院自2017年起開始以可控成本費率為基礎，從收支結余核算到改成以RBRVS方法結算為主。在該院現行的績效方案中，獎金來源于服務獎金和成本控制獎金。

中國航空工業集團貴航貴陽醫院的薪酬改革基于RBRVS原理，通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收費)服務項目的醫師勞務費。

同時，進行每一個醫療項目的成本分析，完全體現將績效獎金與臨床人員工作量結合，區分醫院投入成本與臨床人員勞務貢獻，建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，并落實到每一個診療項目。

“改革后，醫院醫護技獎金分配扭曲倒掛得到改善，門診量、手術量、入院人次、經濟效益同比處于增長態勢，同時耗材占比、藥占比下降。”院長江超分享道。

綜上，薪酬改革正如傅天明總結的，在變革的環境中，既往的成功經驗，可能成為日后失敗的原因。必須引入新的思維與管理工具，方能因應未來挑戰。

也正如段光榮總結的，績效改革永遠在路上，沒有絕對公平，也沒有最好。只有根據醫院實際情況和歷史分配系統進行實時改革，在游泳中學會游泳。

也正如何斌總結的，在薪酬改革前，只有明白了要做哪些基本思考、哪些準備，才能在薪酬改革中少走彎路、歧路。