引入“互聯網+”探索構建門診慢性病管理服務新模式△

徐 康，陳侃侃 ，3,胡明禮，花曉莉 ，陳玉煥，葉春暉

（1南京醫科大學附屬淮安第一醫院慢性病管理中心，2門診部，3信息統計中心；4淮安市中醫院院辦，江蘇 淮安 223300）

近年來，我國慢性病發病呈快速上升趨勢，隨著疾病譜的變化、不良生活方式、人均期望壽命的增長等［1，2］，慢性病的發生發展進一步加劇，不斷改善慢性病患者的生活質量，成為了國家衛生部門乃至全社會的重要工作之一。

1 慢性病管理存在的主要問題

1.1 患者治療依從性低，規范化管理不足

慢性病特點是人口基數大，發病時間長，病情進展相對緩慢，有可能需要終身服藥及高頻率疾病指標監測。但許多患者對藥物治療及良好生活習慣的養成依從性非常低，對疾病管理重視度不夠，缺乏家庭成員關注和專業醫師的指導，無法做到規范化管理。有時老年患者不得不求助各類眼花繚亂的保健品廣告和推銷。目前我國慢性病的防控仍處于人群知曉率低、控制率低、并發證高的現實困境［3］。

1.2 基層醫療難以信任，三甲醫院“人滿為患”

根據國家衛生規劃政策，慢性病日常管理由基層醫療機構負責，但目前患者對基層醫療機構普遍存在信任度低的問題，無法將疾病的管理放心地交給基層醫生，同時基層醫療機構對慢性病的管理建檔率低，假檔、死檔等問題叢生，進一步降低了患者在基層開展慢性病規范化治療的可能性，迫使慢性病患者不得不舍近求遠，跑到大型綜合性三甲醫院去就診。然而大型三甲醫院門診普遍存在“三長一短”現象，在沒有子女陪伴的情況下，讓老人定期來擠長隊，又使得老人“望門診而卻步”，極大地降低了慢性病患者定期隨訪意愿。

1.3 醫保覆蓋范圍較低，缺乏系統性保障舉措

隨著醫療保險制度在門診慢性病患者管理中的引入，慢性病醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大，保障水平不斷提高，宋蕾等［4］研究發現，近年來慢性病門診人次數增長速度高于住院人次數，門診在慢性病患者的管理中所起作用愈發明顯。但由于覆蓋面較低，病種范圍不統一，只能解決部分病種患者的醫療費用，門診病人個人負擔依舊較重；更重要的是，目前門診慢性病支付報銷方式沒有充分考慮慢性病的特殊性，忽視了慢性病疾病管理的系統性和規范性，缺乏一整套從治療到康復甚至預防保健的措施。

2 門診慢性病管理特色實踐

移動互聯網技術具有實時性、針對性、互動性和經濟性等特點，可以有效利用碎片化時間，對患者進行不間斷的監測、提醒、鼓勵和個性化教育，多平臺兼容，形式多樣。近年來，眾多的研究也證實了移動互聯技術對慢性病管理帶來的重要作用［5，6］。

2.1 引入“互聯網+”，路徑管理加強規范化服務

依托移動互聯網技術的諸多特性，我院從醫療服務專業性角度出發，指導合作科技公司開展“網絡平臺”建設，為慢性病管理搭建規范性、可控性、直觀性的路徑管理工具（見圖1）。首先，突出規范性。“網絡平臺”充分借鑒臨床路徑管理方式，依據慢性病防治的權威性指南，設計符合相應病種診療規范，以時間軸為核心的病種管理路徑，輔以事件功能模塊，從設計上突出對慢性病患者疾病管理的規范化。其次，重視可控性。“網絡平臺”對時間軸上各事件功能模塊，依據醫、患及醫生不同級別等分類分級標準，分別賦予不同人員相應事件功能的操作權限，實現對平臺的良好管理。最后，展示直觀性。在“網絡平臺”醫生端，醫生可以根據患者的病情，按照相應疾病診療規范管理的時間節點，在時間軸上拖動不同的事件，為患者定制個性化的疾病管理方案；而患者能夠根據個人接收和使用習慣設置部分事件的消息、提醒等頻次和方式，無論在醫生端還是患者端對疾病的治療和管理都變得一目了然，讓慢性病隨訪管理直觀明了。

2.2 打造“微服務”，團隊管理保證同質化醫療

圖1 蘇北慢性病管理醫院網絡平臺框架圖

圍繞醫師和患者終端，打造觸目可及的“微服務”品牌，著力構建“Team to Team服務模式”。由資深專家、專科醫生、資深護理師、健康管理師、營養師、心理咨詢師組成醫生團隊，由患者、家屬、社區/家庭醫生組成患者團隊。兩個團隊的組建最大程度地保證醫療的同質性，也最大程度地包容患者的多樣性。根據云平臺個人數據庫健康管理狀況，醫生變被動為主動，定期跟蹤患者病情變化，比患者及家屬更關心患者健康狀況的轉變，改變了以往醫生被動等病人上門求醫的模式。

2.3 提供微支付，閉環服務做到全過程管理

“互聯網+醫療”服務建設，全面覆蓋院前、院中、院后，涉及到一次完整就醫閉環的方方面面，通過對移動支付、物聯網等技術的引入，著力實現從預約就診到藥品配送完整的門診診療服務鏈。在服務架構上，提出了“2+2”模式，著力打造“兩個中心，兩個服務號”。“兩個中心”即為：以慢性病臨床管理路徑建設為戰略核心，在新醫改模式下探索分級診療新機制；以患者手機屏幕為技術核心，打造移動服務平臺，簡化患者就診服務流程。“兩個服務號”即為形成診療服務與非診療服務業務相互獨立的兩個微信服務號（見圖2），患者利用移動終端，通過在線支付，足不出戶，坐享健康服務。

圖2 醫院移動醫療設計框架圖

2.4 構建質控體系，數據監測提升管理質量

質量控制是保證醫療安全與質量的重要手段，仿照線下診療服務環節，對線上管理平臺多環節引入質量控制管理，以慢性病規范化管理時間軸為基礎，建立路徑完成率、管理規范率、回復及時性、患者滿意度等多方位的定量與定性指標相結合的質量控制評價體系，做到對慢性病長期規范化管理。參照臨床路徑變異管理理念，加強對慢性病各病種管理路徑關鍵時間節點和整個疾病管理變異的把控，建立監控可測的信息化系統，及時發現異常管理情況及患者變異原因，著實提升慢性病患者疾病管理質量，打造循環改進的慢性病管理服務機制。

2.5 創新服務形式，優質服務深化管理內涵

創新管理服務模式，積極與第三方協作，在門診搭建優醫小站，為患者提供多種常規的免費健康指標監測服務。通過小站建設，隨時隨地對有需要的人群提供準確、高效、便捷的醫療服務。建立門診導診服務臺，為行動不方便或沒有子女陪同的老年慢性病會員患者提供診前服務、接待候診、陪同診療、陪同檢查、代替取藥等服務，為門診慢性病弱勢人群打造全體驗式過程服務，將有助于提升看病效率，降低門診潛在危險的發生，緩解醫患關系。

3 思考與建議

3.1 出臺保障政策，完善管理機制體制

政府的引導和扶持是關鍵。建議政府和相關主管部門要把“互聯網+醫療”建設作為城市智慧化建設的一項主導和核心項目來抓，在人員、資金、政策等方面給予傾斜，推動“互聯網+醫療”建設不斷發展壯大，制定“互聯網+醫療”發展的政策措施，協調解決面臨的困難和問題。加大對開展“互聯網+醫療”項目的醫療、預防、保健機構和加入管理的患者扶持力度，進一步完善收費政策和醫保補償機制，并把各種機制落到切實加快”互聯網+醫療”產業發展上來，為“互聯網+醫療”發展提供足夠保障。

3.2 加強知識宣傳，轉變認識落后觀念

首先要把提升醫務工作者認識和轉變患者落后觀念放在第一位。一是要加大醫務工作者的認識。組織醫療機構負責人、衛生行政部門干部、有意向合作的專業互聯網公司到“互聯網+醫療”產業發展較快的地區學習參觀，借鑒經驗，堅定開展“互聯網+醫療”建設的信心和決心。借機開展“互聯網+”健康醫療國家戰略和“健康中國”建設的大背景，積極發動醫療機構實施“互聯網+醫療”建設規劃，對于不同醫療機構，尤其是分布廣、規模小的基層醫療機構，要規范統一接口標準，便于互聯互通；二是要轉變患者觀念。建議衛生行政主管部門和醫療預防保健機構，有意識地開展形式多樣的宣傳活動，提高患者對慢性病的認識，讓患者樹立“把慢性病防治當作每日生活必修課”觀念。

3.3 強化應用安全，重視患者隱私保護

“互聯網+醫療”給人們生活帶來便利的同時，患者隱私安全問題不容忽視。診療信息屬于患者的隱私，醫務人員或者患者的多個終端均能方便實現連接，大大提高了診療信息的泄露風險。美國通過頒布法案，由專門機構負責監管，降低患者數據泄露風險。我國也應借鑒國外實踐經驗，出臺適合我國國情的相關法律法規并落實監管。同時加強對科學技術手段的應用，通過對網絡平臺患者信息加密、設置防火墻或電子簽名等方式，加大對患者診療信息安全的保護。

3.4 開展前瞻研究，推動行業健康發展

許多發達國家已經將“互聯網+醫療”建設作為國家醫療保健系統建設的重要發展方向之一，越來越多的發展中國家也逐步關注和重視“互聯網+醫療”研究和應用。針對我國醫療衛生事業發展國情，各地對“互聯網+醫療”發展模式進行了廣泛探索，相關研究主要表現在國外經驗介紹、發展模式探討、系統綜述、發展現狀討論等，而關于“互聯網+醫療”健康管理療效評價、衛生經濟學效果、醫療健康指標控制等方面前瞻性研究仍處于空白。充分發揮“互聯網+醫療”優勢，基于大數據平臺，對包括政策法規、網絡安全、醫學倫理等方面進行多方位研究探討，為行業發展提供決策建議，助推“互聯網+醫療”更好更快發展。

在醫改推動分級診療構建的大背景下，利用“互聯網+”技術，依托三甲醫院優質醫療資源，搭建“網絡平臺”，以門診為線下診療據點，以“網絡平臺”為線上管理據點，線上線下結合，不僅有助于實現慢性病患者高水平的長期規范化管理，而且與基層醫療機構所形成的健康服務網，在提升基層醫生管理水平的同時，有效實現優質醫療資源的下沉，為構建分級診療和雙向轉診打開綠色通道，探索一條實現新醫改目標落地的新途徑、新舉措。