醫用高值耗材入院后使用周期規范化管理的探討

張曉菲

（蘇州大學附屬兒童醫院采供中心，江蘇 蘇州 215000）

［關鍵字］ 醫院；高值耗材；全生命周期；追溯；評價分析

據統計，目前我國醫用耗材費用約占醫院醫療費用40%～50%［1］，總醫用耗材收入占比也居高不下，醫用耗材的不合理使用，經濟學意義上性價比不高問題突出?！蛾P于印發全省醫用耗材專項整治活動實施方案的通知》（蘇衛辦醫政〔2017〕27號），要求醫院要嚴格整治醫用耗材的管理，特別是高值耗材。我院從醫用高值耗材入院后的使用周期管理體系的角度出發，堅持持續改進的理念，從準入前的循證分析、使用過程中的追溯管理、后期的評價分析三個方面來加強臨床醫用高值耗材的管理。

1 高值耗材準入前的循證分析

“高值醫用耗材”主要指植介入類耗材，包括關節假體、心臟支架、導管、導絲等，在歐美國家這類器械被稱為醫生偏好器械。顧名思義，雖然醫院是這些器械的實際采購者，但是是由醫生決定對具體患者使用何種器械。由于這類器械占據了醫院供應成本的61%，所以越來越受到醫院管理者的關注［2］。一次性高值器具，由于價值較高，也被歸為高值耗材。高值耗材的耗占比在醫院整體耗占比中所占份額較大。耗占比既能體現醫院的醫療實力，也能一定程度上反映患者醫療費用的情況。在滿足醫院各?？普９ぷ鞯那疤嵯?，如何減輕患者均次醫療費用，促進醫用高值耗材的合理使用，防止過度浪費擠占新技術的擴展，醫院管理者須重視高值耗材的準入。

高值耗材的循證分析，在國外已形成HB-HTA模式，并已廣泛得到認可。HTA指專門基于特定醫院背景，來幫助醫院對各類衛生技術做管理決策而進行的衛生技術評估活動［3］。我國HTA起步尚晚，目前上海交通大學附屬第六人民醫院在醫用耗材管理人員中普及推廣循證管理、衛生技術評估概念［3］，無錫市人民醫院對Mini-HTA在醫院醫用器械評價中的運用做了深入分析［4］。HTA循證應用將會在高值耗材管理中幫助管理者做出最科學的決策。我院在探索建設醫用耗材循證管理體系時，將高值耗材的中標情況作為一個量化指標，同時自去年起，我院高值耗材的準入需在建立耗材簡易評估模式的醫用耗材管理小組會議上通過，與HB-HTA里的內部委員會類似。

高值耗材的循證首先從查找文獻開始，以陶瓷膜封堵器與普通鈦鎳合金封堵器對比為例，對于臨床申請使用陶瓷膜封堵器，我們查文獻得知普通鎳鈦合金含鎳較高，較陶瓷膜封堵器相容性差，術后1個月血鎳濃度達最高值，術后6～9個月封堵器完全內皮化后血鎳濃度才降至術前水平，陶瓷膜封堵器血鎳濃度1個月內較置入普通鎳鈦合金封堵器明顯降低；而術后6個月基本無差異［5］。其取證的優勢不是很充分，新產品的價格較同類產品價格明顯偏高，預計科室消耗的成本將大幅增加，患者負擔增加，所以不建議心內科使用，心胸外科在小年齡組手術患者，考慮手術難度以及成功率，進行限量使用。

2 高值耗材使用過程中追溯系統的溯源管理

我院2013年引入供應鏈管理理念，在手術室、DSA實施了醫用高值耗材追溯系統，采用條形碼為出廠廠家原唯一識別條形碼，配送商需由生產廠家逐級授權，杜絕醫用耗材的假冒、串貨等非法行為。該系統將高值耗材分為兩種類型進行管理：一種是備庫通用自購型高值耗材。采供中心掃碼入庫，條形碼分為主副碼，主條碼代表貨號，副條碼代表有效期等，此類物資直接入庫出庫發票核對。另一種是備庫預存量型高值耗材。采供中心掃碼入庫，在輸入病歷號，調取HIS手術數據后，根據術中已使用的耗材明細生成入庫單，其余自動退庫。該系統能夠完成高值耗材的閉環追溯管理，能追溯耗材批號使用者、使用醫生、使用手術名稱等信息。對于后期耗材的成本分析，以及耗材的不良事件有重大的意義，完善了耗材入院后全生命周期的監控。通過此系統的使用，能夠使得條碼與實物一一對應，并減少錯收費漏收費造成患者費用的差錯，同時減少手工登記，節省人力成本。

3 高值耗材的評價分析

高值耗材后期的評價分析對高值耗材的管理至關重要。對于植入性高值耗材，我院進行高值耗材溯源性倒查點評，從病例的高值耗材條碼開始、手術名稱、手術醫生、手術等級、網上采購記錄、發票、供應商資質等，確保高值耗材的安全使用。高值耗材臨床應用管理專家組將高值耗材的使用與手術安全事件相結合，定期公布各級醫師具備的手術診療操作權限，動態聯系某種高值耗材的使用，緊密聯系高值耗材使用中的不良事件，形成對高值耗材的動態監測。

對于一次性高值器具，建立醫生等級分級分類對應，根據手術量限量供應。建立各科室耗材占比指標體系，將手術室醫用高值耗材的使用根據各?？七M行分類，根據以下公式：

手術室耗占比=（手術室耗材收入-手術室記賬的高植耗材收入）/（手術室收入總金額-手術室記賬的高植耗材收入）*100%

病區耗占比=（各病區耗材收入-手術室記賬的非高植耗材收入）/（各病區收入總金額-手術室記賬的非高植耗材收入）*100%

將高值醫用耗材的使用與各科室掛鉤，通過管理耗占比來規范高值醫用耗材的使用。

2011年以來，我院通過定期的數據分析，按高值耗材的歸屬?？疲ㄈ绻强啤⑸窠浲饪?、心內科、放射科等）統計高值耗材的采購金額、按高值耗材單個品種統計采購金額、按科室統計高值醫用耗材的耗占比并與收入增長幅度來進行對比、按供應商按年統計供貨金額并繪制相應的餅圖等方法，使醫院管理者更詳細地了解高值耗材的成本。

4 討論

通過加強對使用周期醫用高值耗材的規范化管理，達到降低耗材使用的風險，降低耗占比，降低患者人均費用。高值醫用耗材的循證管理，借助衛生技術評估等先進工具進行論證，從源頭由意識準入向實際準入轉變。高值耗材追溯系統的使用，規范了科室耗材使用的流程，提供了評價分析數據，為病歷評價、手術等級、耗材的使用量提供了全程的信息跟蹤。根據數據分析，進行對應高值耗材分級診療使用品種、建立耗占比指標體系、回顧性點評病歷等行為，來降低耗占比。合理使用高值耗材并非不讓使用耗材，而是要合理控制。我們不斷探索分析門診量、床位數以及手術等級來控制耗占比在合理的增長范圍內，同時基于大數據模型的建立，依靠信息化手段來分析均次費用的增長點、手術單次單品種耗材的使用量以及同級專家的不同耗占比情況，自主生成統計報表，這樣才能逐步建立控制醫療費用的不合理增長。