基于電子病歷系統實現院內會診閉環管理

倪培耘，居益君，董靜怡

（江蘇省蘇北人民醫院信息處，江蘇 揚州 225001）

住院患者院內會診不僅是醫院的一項常規診療活動，是解決疑難、復雜病例問題的一種重要診療方式，也是衛生行政主管部門要求嚴格落實的核心制度［1，2］。傳統的院內會診方式，存在著諸多的問題，例如會診不及時、不規范、會診質量較差等。

1 傳統會診存在的問題

傳統會診流程是由申請科室護工將會診申請單送往會診科室，會診科室護士接收，受邀科室醫生從護士站拿到會診申請單去會診。在實施過程中，這種模式任一環節的脫節，都會導致流程的阻滯，并且隨著疑難、危重患者的增多，院內會診工作日益繁重，給醫療管理也提出了新的要求［3，4］。

個別科室對會診資質把關不嚴，安排低年資?？漆t生或雖然是高級職稱但綜合能力較弱的醫師完成院內會診工作。這些醫生由于臨床經驗有限，會診時無法提出正確有效的會診意見，又缺乏有效的溝通協調能力，匯報上級醫師不及時，不能為申請科室解決實際問題。個別醫生因工作忙等原因，可能不去會診科室查看患者，通過電話和邀請醫生進行會診，無法進行監管。

2 基于電子病歷系統的院內會診閉環管理的實踐

隨著醫院信息化建設的不斷完善和發展，電子病歷系統得到深入應用，臨床工作通過信息化手段，很多過去片段實現信息化的醫療流程形成了閉環管理，如：臨床用藥、臨床用血等。會診流程也需要形成嚴格的閉環，有效保障院內會診的各環節質量，提高會診的及時率和滿意度。為優化院內會診流程，我院由醫務部召集各臨床科室、護理部、信息處和后勤保障部等科室人員，采用頭腦風暴法，畫出魚骨圖對我院會診模式的影響因素進行了梳理和分析、綜合評判，基于閉環管理模式重新設計了院內會診流程，在此基礎上開發了院內會診管理系統［5］。從會診醫生資質、會診排班、會診通知、實施會診等環節進行質量控制。

2.1 會診資質管理

醫院修訂會診管理制度，健全相關的配套管理，制度明確規定院內會診由科室專家組成員完成。各科室成立專家組，科室醫生自愿申報、科室競聘，根據工作年限和專業技術職稱、工作實效等方面進行考評［6］?？剖腋偲该麊螆筢t務部審批，并聘任其為科室專家組成員，將其錄入到會診管理系統中，各科室據此進行會診排班。

2.2 會診排班

醫院會診制度規定，各科室明確專人對院內會診進行排班，科室可以自由選擇會診排班的周期，但必須滿足邀請科室填寫會診申請單時有會診醫生。醫務部不定期抽查會診排班情況，對于不及時完成會診排班的科室進行追責。

2.3 會診申請

邀請會診科室的醫生在電子病歷系統中開立會診醫囑，并填寫會診申請單。邀請科室可查看受邀科室的會診排班，如排班醫生的專業方向與本科室會診的目的不符合，可通過快捷鍵切換到該科室全部有會診資質的醫生名單，從中選擇會診醫生。邀請科室可根據患者狀況和本科室工作安排填寫“希望會診時間”，供受邀科室參考。為了避免無效會診，申請會診醫生必須提交上級醫生審核，上級醫師在電子病歷系統內審核后，會診申請方傳送到受邀科室，審核時間作為邀請會診時間。會診申請發出的同時，系統同時給受邀醫生發送短信，提醒醫生及時完成會診。

2.4 實施會診

為避免受邀科室只通過查看患者的病歷資料即完成會診病歷，系統開發了會診簽到模塊，受邀醫生到達會診科室時，必須使用自己的手機掃描患者腕帶，系統記錄會診開始時間。如出現會診醫生到達后患者不在病區的情況，醫生和邀請醫生或病區護士溝通，確認患者外出，會診醫生通過掃描患者床頭卡上的二維碼確認會診時患者不在，系統記錄第一次會診不成功時間。二次會診仍不成功的，會診申請單作廢，需要邀請科室重新發起會診申請。

2.5 會診質量

為了保證會診質量，會診系統還開發了會診質量互評模塊［7］，由邀請科室和受邀科室互評。會診完成后，申請會診科室需要對受邀科室會診進行評價測評。內容包括：會診醫生是否符合資質、會診意見對診療是否有幫助、會診醫師與病人的溝通情況、病人的滿意度、會診總體滿意度等。受邀請科室也需要對邀請科室進行評價，主要內容包括：會診目的是否明確、病史采集是否準確、會診時管床醫生是否在場、會診總體滿意度等。如沒有完成滿意度測評，系統會給出提示。測評后雙方均不能查看對方評價，醫務部對于會診評價為不合格的會診進行查看，將會診不及時、會診指征掌握不嚴、會診意見缺乏實用性等問題列入不良事件，對責任方進行提醒、考核。

2.6 質量控制

會診質量的監管主要包括會診完成的及時性、會診單書寫的規范性、會診人員資質、會診排班的及時性、會診解決問題成功率、邀請及受邀科室間的滿意度評定等。

院內會診管理系統以會診單審核時間為會診發起時間，普通會診24小時未完成的，再次給受邀醫生發送短信，提醒受邀醫生及時完成。首次會診患者不在的會診，系統也會給受邀醫生發送短信，提醒醫生再次前往會診。

醫務部每月對全院會診完成情況進行監管，查詢會診發起24小時、48小時未完成的，分別定義為“會診完成延時”和“會診申請未完成”。匯總數據分析后，醫務部與相關當事人及當事科室對接，對情節嚴重的予以通報批評、誡勉談話或者脫崗培訓。

為確保會診閉環管理各時間節點的統一，醫院購置了基于CDMA時間的集中授時服務器，醫院信息系統的服務器時間統一采用授時服務器授時，醫生工作手機統一使用電信CDMA手機，確保所有的時間一致。

3 成效與展望

院內會診系統引入了臨床信息系統在設計、應用、管理中的先進理念——閉環管理，解決了傳統院內會診流程存在的弊端。我院采用院內會診系統閉環管理模式，以電子病歷為核心，通過信息化手段對會診全程進行跟蹤與分析，以數據說話，有理有據地實施監控，避免了問題雙方相互推諉。雙方互評促進了科室提升服務小平，會診質量有了長足的進步。會診申請進一步規范，盲目會診明顯減少，被邀會診的科室對會診工作更加重視，會診醫生的資質得到有效管理。

近年多學科團隊協作（Multi-Disciplinary Team，MDT）已成為一種重要的醫療模式，我院已將胃腸內外科、肝膽內外科、神經內外等科室深度融合，成立相應的醫療中心，會診模式也將發生變化，信息系統需要不斷改進以適應新的醫療模式。