成都樣本

■文·圖／本刊記者 張苗

“86歲的爺爺要入黨”“人社部醫療司官員接受采訪時透露成都模式最接近長期護理保險指導文件”“人社部原副部長王東進撰文盛贊成都展示了中國智慧的創新力量”……這一個比一個吸睛的新聞都擁有同一個背景——成都市長期照護保險試點。

“成都是2017年7月1日正式啟動長期照護保險試點的。我們給這個制度的定位是——繼‘五險’之后的獨立險種。試點初期，先把職工醫保參保人員納入長期照護制度，先解決長期重度失能人員的照顧問題，再漸進式擴大覆蓋范圍和受益面。” 采訪伊始，成都市人社局副局長、成都市醫療保險管理局局長黃德斌就給出了這樣的定位。

多元籌資 風險共擔

據了解，成都市長期照護保險（以下簡稱“長照險”）建立了個人、單位、政府和社會捐助等責任共擔的多元籌資機制，其中財政補助由市和區（市）縣財政按比例分擔，同時明確了個人繳費的主體責任。

具體而言，成都市有743萬城鎮職工醫保參保人員。其長照險單位繳費部分以城鎮職工醫保繳費基數為基數，按0.2%的費率從統籌基金中按月劃撥；個人繳費通過調整基本醫療保險基金統賬結構實現，未退休人員個人繳費部分，以城鎮職工基本醫保繳費基數為基數，40歲（含）以下按每人每月0.1%的費率、40歲以上至達到法定退休年齡并辦理退休手續前按每人每月0.2%的費率從個人賬戶中按月劃撥；退休人員以城鎮職工基本醫保個人賬戶劃入基數為繳費基數，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中按月劃撥；財政補貼按照城鎮職工基本醫保中退休人員參保人數進行補助，以退休人員城鎮職工基本醫保個人賬戶劃入基數為繳費基數，按每人每月0.1%的費率，按年度進行補助。試點啟動階段，成都從職工醫保基金累計結余中一次性安排5000萬元作為長照險啟動資金。

抗戰老兵周麟被評定為二級失能，在晚霞養老服務中心，其日常護理等費用由成都長照險項目支付。

“成都長照險工作啟動后，預測年度基金籌資規模將達到12億元。這12個億與財政補助以及退休人員個人繳費有很大關系，這當中個人賬戶劃入5.89億元、統籌基金劃入5.2億元、財政劃入0.91億元。如果退休人員不繳費，如果財政部門對退休人員不予以補助，成都長照險的籌資能力不可能這么強。” 成都市醫療保險管理局副局長韓高說。

政府主導 社商合作

今年86歲的陳發林大爺是我國第一代飛行教官，年輕時身體健碩的他不曾想到老年會患上糖尿病、帕金森并臥床不起。陳大爺的老伴患有糖尿病伴腎功能不全，兒子患有重度慢性肝炎，唯一能擔負其照護職責的女兒，因婆婆也是重度失能人員，只能在兩個家庭之間來回奔波。2018年初，陳大爺的老伴突然病危住院，全家生活陷入困境。陳大爺的家屬了解到長照險政策，馬上向長照險經辦機構提交申請，經辦機構也快速啟動綠色通道進行受理評估，并在2018年1月23日進行公示，2018年2月陳大爺開始享受待遇，待遇標準為每月1077元。有了這筆經濟支撐，家人為陳大爺請了一名護工，同時長照險工作小組也定期派專業的工作人員就生活護理的方式方法、急救方法、飲食搭配等進行上門指導，陳大爺的照護質量得到明顯改善。深深感動之下，2018年2月10日，陳發林用顫抖的雙手遞交了入黨申請書。他說：“國家沒有忘記我們！我這個多年的黨外布爾什維克，一定要成為真正的布爾什維克。”

在陳發林老人的案例中，記者注意到一個細節，從失能評定到待遇給付，為陳大爺經辦事務的機構都是中國人壽成都分公司。原來，這是一種政府主導、社商合作的模式。

“我們把成都市行政區域劃分為5個片區，以購買服務的形式，通過公開招標選取5家商業保險公司分片區承辦受理失能評定申請、組織失能評定服務管理、待遇支付等全過程管理。成都長照險有3種服務提供方式：機構照護、機構提供居家照護、親屬或鄰居等個人提供居家照護。對于照護服務機構，承辦長照險的商保公司要與其簽訂服務協議，并對其進行日常巡查和專項檢查。對于個體服務人員，也實行協議管理，即簽訂個體服務人員、失能人員與委托經辦機構三方協議，厘清責任、權利和義務關系。同時，通過委托經辦機構，定期對居家照護的個體服務人員進行專業技能培訓和上門指導。定期對照護人員照護項目執行情況進行檢查。” 成都市醫療保險管理局綜調處處長王斌說。

人保財險成都市分公司紀委書記程謙也告訴記者：“截至2018年3月1日，成都人保財險為3000多名重度失能人員提供了長照險待遇；并通過定期回訪、線下照護服務培訓等方式，提升照護服務品質。”

科學評定 融合創新

據了解，成都市被制度覆蓋的參保人員因年老、疾病、傷殘等導致長期失能，生活不能自理，需要長期照護，可以通過兩種方式申請長期照護保險失能評定。一是向居住地所在區（市）縣受委托的商業保險經辦機構服務網點受理窗口書面提出申請；二是通過成都市長期照護保險信息管理系統平臺在線申請。申請人符合失能評定條件的，受委托的商業保險經辦機構，應在15個工作日內進行現場評估信息采集工作。

2018年3月25日，記者跟隨大地財險公司工作人員和系統隨機抽選評估專家組成的評估小組，進入青羊區一處民居，全程目睹了現場評估信息采集過程。從進門開始，大地財險一名工作人員就開始了錄音錄像工作，另一名工作人員張某先確認申請人及現場其親屬的身份；爾后張某與當天的評估專家——青羊區中醫醫院內二科主任陳倩用手機相互掃碼啟動評估程序。陳倩檢查申請人失能狀況時，張某也緊隨在側進行記錄。評估員檢查完畢，當場將采集的評估信息錄入失能評定信息系統。

“根據規定，采集評估信息時，要求至少一名申請人的監護人或直系親屬在場，無明確監護人、直系親屬或監護人、直系親屬不配合到場的，應有當地基層組織的相關工作人員在場。評估全程錄音錄像，是為了建檔留存，確保評估工作公平、公正、公開，有據可查。這個失能評估結果會由失能評定信息系統自動生成，申請人或代理人如果對評定結論不服，還可以申請復評。”評估結束時，大地財險青羊公司長照險項目經理趙艷解釋。

評估過程何以做到實時監管？原來，成都研究長照險時，走了十分重要的一步棋——同步研究推進信息系統建設工作，即無論制定失能評定規則還是建立評定專家庫等，信息系統項目組成員均一起參與。因此在長照險試點中，成都創造性地建立了“一庫、一平臺、多應用”的一體化信息系統，即全市統一的長照險基礎資源庫、信息管理平臺和支持多用戶業務的移動終端運用，實現全業務流程線上線下有機融合和廳網一體化。其中，“蓉城照護”APP通過手機即可完成從失能申請、辦理進度查詢到照護服務、評價反饋的全流程一站式服務。

待遇分級 鼓勵居家

何艷琳是大地財險長期照護險部總經理，她向記者展示了這樣一份數據：成都長照險啟動至今，大地財險共簽訂了2081份服務協議，其中機構照護261人，居家照護1820人，機構、居家占比2:8。

“對于居家照護的失能人員，我們會讓醫學、護理、康復專業的工作人員每個月上門了解其生存狀況、失能變化情況，以及個體服務人員的照顧情況，并對照護人員的照護方式和技巧進行指導。每個季度我們還舉辦個體服務人員培訓班，培訓包括實操、理論、服務要點等。充分體現的是親情優于專業，專業提升品質。” 何艷琳說。

成都長照險的政策導向也是如此。《成都市長期照護保險實施細則》規定，長照險以照護等級對應的月定額標準為基數，按照機構照護70%、居家照護75%的比例進行支付。即待遇支付比例向居家照護傾斜了5個百分點。

成都市雙流區失能人員黃建現年48歲，2017年4月在家附近騎電動自行車時意外摔傷導致嚴重失能、失智。當時黃建唯一的女兒已遠嫁河北，并剛剛生下孩子。由于黃建離異多年，一直和年歲已高的父母一起居住，為減輕爺爺奶奶的照護壓力，女兒帶著2個月大的孩子回到成都，至今都沒能回過河北的家。黃建受傷后失去了所有生活來源，一家5口均靠其父母的養老金生活。2017年11月，黃建女兒了解到成都長照險政策后，向中國人壽雙流區支公司提交申請，并經評估、公示等流程，簽訂了黃建“個體居家照護協議”。此后，黃建女兒作為照護人員每月都能領取到1400元的照護費用。

2018年3月26日，記者在黃建家見到他女兒時，這個年僅23歲的姑娘邊說邊掉眼淚：“我爺爺奶奶養老金加起來才3000元，我爸躺在家里每月針灸和吃藥的錢就要花去1000元，我孩子又小，那時候跑醫院都得背著孩子。長照險給的這1400多元對別人可能不算什么，對我們家來說真是解決了大問題。另外中國人壽組織的照護技能培訓以及工作人員上門指導，也讓我學會了不少照護知識。”

中國人壽雙流區支公司長照險受理點負責人廖乙霖告訴記者，長照險雙流區工作組現有11名工作人員，其中8人有醫學、護理專業背景。工作組每月舉辦一次“個體服務人員培訓會”，授課人員為成都市第八人民醫院的專業老師和雙流區協議照護機構的專業護理人員，目前培訓會已舉辦8期，累計培訓照護人員450人次以上。

深挖難點 借智借力

在“親情優于專業，專業提升品質”理念下，截至2018年2月25日，成都長照險共受理18341人，評估通過12408人。其中享受居家照顧的占享受待遇人數的84.44%，享受機構照護的占享受待遇人數的15.56%。簽訂協議機構53家，其中養老機構36家，醫療機構17家。截至目前，長期照護保險試點直接或間接增加了15000多個照護服務崗位。

回顧制度落地推進的歷程，王斌認為，成都醫保始終沒有停止借智借力的步伐。“為啟動試點，我們通過收集國外經驗、到兄弟省市調研，以及與高校、商業保險公司合作等方式，先后開展失能占比、籌資標準研究，失能評定標準課題研究，服務包課題研究，繳費基數比例、待遇支付標準數據測算等工作，設計了符合市情的政策制度。在前期調研中，四川大學、西南交大、西南財大主動免費幫我們做數據測算。有7家商業保險公司也以正式文件的形式向醫保局申請參與課題研究，并且簽了保密承諾書。” 王斌說。

從成都市第一社會福利院院長陳坤那里，記者得知第一福利院也參與了成都長照險前期的數據測算。成都市第八人民醫院院長陳芍則告訴記者，長護政策研究階段，醫院派出十幾名專家參與了成都市“失能等級和標準”和“服務包”兩個課題的研究。

隨著長期照護保險試點推進，一個頗有意思的場面也在成都出現：以往各懷秘籍、相互競爭的商業保險公司，竟常常會坐在一起商討對策、分享經驗。

“失能評估剛剛開始的時候，評估員沒有經驗，成都市勞動能力鑒定中心就舉辦了5期交流會，要求每個片區都推薦評估員在交流會上分享自己好的經驗，然后成都市醫保局根據會議情況，統一流程、統一標準。剛開始跟同行坐在一起說自己的經驗，我們還感覺有點怪怪的，現在就習以為常了。” 趙艷坦言。

“現在我們是例會制度，每周二各保險公司長照險負責人要在例會上將遇到的問題向醫保局匯報。例會既搜集問題，也解決問題。有一次，我們因為遇到服務人員出現風險的情況，就提出應該針對評估人員和護理人員開發產品，以商業保險來化解風險。在座商保公司負責人紛紛響應，不久即分別致函醫保局，醫保局也分別復函‘原則同意公司方案’。”中國人壽成都分公司長照險項目負責人沈新回憶。

這場“致函”和“復函”，為成華區中醫院評估醫生劉乾亮化解了一場風險。2017年12月18日下午2點30分左右，劉乾亮騎電瓶車前往失能人員項文靜家中進行失能評估,路上不慎摔倒,導致右側脛骨開放性骨折。得知劉醫生發生意外,泰康人壽四川分公司立即啟動成都市長照險快速理賠預案。目前劉醫生已經出院,并收到泰康人壽意外保險賠付款9653.14元。

“其實長照險的難點很多，比如異地申請、評估和監管，評估質量監管，照護質量監管等等。下一步，我們要開展失能（失智）人員課題研究，開展制度實施效果評估，并適時研究城鄉居民的參保問題。”黃德斌告訴記者。■