Proseal型喉罩置入與氣管插管在腹腔鏡闌尾切除術中的應用比較

李大桁，何海燕，顏振藝，梁廣彬，葛鳳敏

(廣東醫科大學附屬醫院麻醉科，廣州 524001)

腹腔鏡闌尾切除術對腹腔臟器干擾小、手術時間短、術后恢復快等優點，是目前治療闌尾炎是最有效的方法[1]。以往麻醉絕大部分是采用氣管插管，插管與拔管時均給予患者較大的刺激，因此，改善氣道管理方法一直是臨床研究課題之一[2]。近年來，人工通氣道應用了喉罩，其刺激性較小，普通喉罩在氣道峰值壓增高時容易發生漏氣而導致反流誤吸的風險增加[3]。而Proseal喉罩能有效分割患者的消化道和呼吸道，而能有效預防反流誤吸并發癥發生，同時能平穩血流動力學，其是具有雙氣囊結構、操作簡單、密閉性好、并發癥低等特點，而逐漸被應用于外科手術中[4，5]。本研究通過對比Proseal喉罩置入與氣管插管在腹腔鏡闌尾切除術中應激反應、呼吸力學及術后并發癥發生情況，以期能為臨床改善氣道管理方法提供有利理論證據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2017年2月于本院行腹腔鏡闌尾切除術患者200例，根據輔助呼吸方式不同分為喉罩組和插管組，各100例。納入標準：⑴發病時間≤72h；⑵臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎或既往有典型闌尾炎發作病史；⑶主動要求手術且無腹腔鏡手術禁忌癥；⑷術前B超證實：無右下腹包塊；⑸ASA級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑹本研究經醫院倫理委員會批準且患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：⑴闌尾周圍膿腫者；⑵嚴重精神疾病者；⑶伴有心血管及呼吸系統疾病者；⑷有增加反流誤吸危險因素、咽喉痛、或過度肥胖者（BMI＞35kg/m2）；⑸有潛在通氣困難、頸部活動障礙、凝血功能障礙者等。喉罩組：男 61例，女39例，年齡 39-65歲，平均年齡（42.63±10.85） 歲，BMI20-29kg/m2， 平均 BMI（24.63±3.85）kg/m2，手術時間 69-120min，平均（95.86±27.85）min，氣腹時間 52-84min，平均（67.48±15.74）min，ASA為Ⅰ級65例，為Ⅱ級35例；插管組：男性55例，女性45例，年齡43-67歲，平均年齡（44.63±11.51） 歲，BMI19-31kg/m2， 平均 BMI（23.74±3.98）kg/m2， 手術時間 65-132min， 平均（101.22±38.28）min，氣腹時間 46-80min，平均（65.48±16.22）min，ASA為Ⅰ級62例，為Ⅱ級38例。本研究通過本院倫理委員會審核并批準，兩組患者手術時間、氣腹時間、ASA級等臨床資料比較，均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者于術前30min肌肉注射0.5mg阿托品。進入手術室后給予復方乳酸鈉靜脈滴注，速度以 8-10ml/（kg·h），并給予其動態心電監護儀監測心率、血氧飽和度、舒張壓、收縮壓等，依次給予0.05mg/kg咪達唑侖、0.3μg/kg舒芬太尼、3mg/kg依托咪酯和0.15mg/kg順式阿曲庫銨靜脈注射進行麻醉誘導，麻醉藥起效后（即患者意識消失、下頜關節松弛）進行通氣。

1.2.1 喉罩組 根據患者體重選擇不同型號的Proseal型喉罩置入，應用注射器注入20-30ml氣體于氣囊內。若雙側胸廓起伏良好、出現呼氣末CO2波形及呼氣平臺、口腔或引流管無氣體漏出、喉罩上的表示刻度位于門齒或鄰近門齒則為喉罩置入成功。置入成功后正確固定并行控制呼吸。

1.2.2 插管組 選擇內徑為7.5-8.0mm氣管導管，在喉鏡直視下將其置入患者氣管內，接上麻醉劑進行間歇機械正壓通氣。

術中給予均給予兩組患者 2-4ml/（kg·h）丙泊酚及 6-10μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈滴注，為維持適當的麻醉深度而給予患者間斷吸入七氟醚，氣腹后適當調節呼吸頻率、呼吸潮氣量使呼氣末二氧化碳分壓維持在30-45mmHg，CO2氣腹內壓維持在12mmHg左右。手術結束前5min開始停用麻醉藥，手術結束后若患者達到拔除氣管導管或喉罩指征時，給予立即拔出。所有患者均在同一組豐富經驗的麻醉醫師下進行氣管插管或置入喉罩。

1.3 指標觀察 分別于麻醉前（T0）、氣管插管或置入喉罩后 1min（T1）、5min（T2）、拔出喉罩/氣管導管前（T3）、拔出喉罩/氣管導管后 5min（T4）采取患者靜脈血，采用放射免疫分析法分別檢查皮質醇（美國DiaSsrin公司提供的試劑盒）和心鈉素（北京北方生物技術研究所提供的試劑盒）的含量，同時檢測 T1-T4Pmean、Ppeak、PETCO2的值，并觀察患者有無反流誤吸、胃脹氣、拔管嗆咳、術后咽喉疼痛及拔出喉罩或氣管導管粘有無血跡等并發癥情況。

1.4 統計學數據處理 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，對計數資料比較采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，在P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較 喉罩組 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應時間點，差異有統計學意義（P＜0.05），PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4兩組患者相應時間點比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組皮質醇、心鈉素含量變化比較 喉罩組皮質醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應時間點，差異有統計學意義（P＜0.05），于T0兩組患者無明顯差異（P＞0.05）；心鈉素的含量于 T0、T1、T3、兩組患者相應時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05），于T2、T4喉罩組低于插管組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者胃脹氣、拔出喉罩或氣管導管粘有血跡發生率無明顯差異（P＞0.05），喉罩組反流誤吸、拔管嗆咳、咽喉部疼痛發生率低于插管組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表 1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較（）

表 1 兩組患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比較（）

注：同時期組間比較：aP＜0.05，bP＞0.05。

指標 組別Pmean（cm H2O） 喉罩組插管組喉罩組插管組喉罩組插管組Ppeak（cm H2O）PETCO2（mmHg）例數 T1 T2 T3 T4 100 100 100 100 100 100 5.20±0.70a 7.20±1.05 11.25±2.26a 14.40±2.43 32.15±1.74b 31.89±1.72 5.22±0.82a 7.11±1.10 11.06±2.80a 14.16±3.05 32.72±1.48b 32.35±1.72 6.25±1.06a 7.65±1.82 11.20±2.28a 15.86±2.40 36.37±1.32b 36.74±1.54 6.30±1.30a 7.60±1.74 11.15±2.30a 16.10±2.48 35.42±1.39b 35.14±1.48

表2 兩組皮質醇、心鈉素含量變化比較（）

表2 兩組皮質醇、心鈉素含量變化比較（）

注：同時期組間比較：aP＜0.05，bP ＞0.05。

例數9.68±0.50a 17.51±1.20 0.27±0.01b 0.26±0.01指標 組別皮質醇（μg/dl）心鈉素（mmol/L）喉罩組插管組喉罩組插管組100 100 100 100 T0 T1 9.51±0.54b 9.62±0.43 0.23±0.01b 0.24±0.01 T2 T3 T4 10.24±0.80a 22.85±1.30 0.32±0.01a 0.38±0.01 13.74±1.20a 23.41±1.50 0.26±0.01b 0.27±0.01 14.60±1.15a 27.51±1.42 0.20±0.02a 0.24±0.02

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

Proseal喉罩材料柔軟、密封性好而減少對氣道周圍組織的損傷及壓迫，其雙腔管道設計能將呼吸道和消化道隔開，而能避免反流誤吸發生[6]。有研究顯示，應用Proseal喉罩置入在腹腔鏡手術中，對患者刺激小、有效平穩患者血流動力學、術后患者恢復快且并發癥發生率低等[7]。同時其操作簡單、成功率高、不損傷唇齒及不會造成會厭、咽喉部肌肉機械性損傷，且能簡便檢測喉罩的位置正確情況，而逐漸被臨床應用[8-10]。

目前臨床主要通過監測患者Pmean、Ppeak和PECO2等指標以評估其全麻通氣效果[11]，本研究中喉罩組 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應時間點，可能是因為Proseal喉罩不刺激迷走神經、喉返神經支配的上段氣管，而氣管插管會導致迷走神經興奮而引起支氣管痙攣，從而增加了氣道阻力，故氣管插管會導致患者Pmean、Ppeak的值升高，而會導致患者肺泡過度膨脹和萎縮，而造成肺泡氣壓傷、不張傷、生物傷等[12]。腹腔鏡闌尾切術手術需要行CO2氣腹，而導致膈肌活動受限，限制肺的擴張，相應增加了呼吸道峰值壓力， 而 PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4兩組患者相應時間點比較無明顯差異且均在正常范圍內，說明兩種輔助通氣方式的通氣效果均較良好。應激是機體受到各種刺激而出現非特異性全身反應，皮質醇是能反映應激反應強度的常用指標[13]，喉罩組皮質醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管組相應時間點，喉罩的置入和拔除均對氣管黏膜無刺激，不接觸會厭感受器，同時喉罩管材料柔軟對咽喉部刺激較小，故應激反應輕，而氣管插管置入與拔除均會損傷會厭、咽喉部、氣管等部分，而導致患者產生疼痛，故導致皮質醇含量增加，應激反應增強。心鈉素是具有拮抗應激反應和穩定循環的作用，是應激反應的評價指標之一[14]。本研究中喉罩組喉罩置入和拔除時心鈉素均低于氣管插管，可能是應為氣管插管置入或拔除時機械性刺激患者會厭感受器、氣管黏膜而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，而促進心鈉素釋放，而增強機體的應激反應。機體應激反應增強會增加手術期間危險，可能會導致手術失敗，則提示Proseal喉罩能降低患者手術期間應激反應強度，而降低手術風險。氣管插管組發生反流誤吸、拔管嗆咳、咽喉部疼痛發生率高于喉罩組，則說明Proseal喉罩應用于腹腔鏡闌尾切除術能有效降低反流誤吸、咽喉部疼痛等并發癥，安全性更高。

綜上所述，Proseal型喉罩置入較氣管插管在腹腔鏡闌尾切除術中，患者應激反應更小，更有利于改善呼吸功能，術后咽喉部并發癥更低，提高了患者圍手術期安全性，值得臨床作進一步推廣。