聚乙醇酸網片在胸腔鏡下肺大皰切除治療自發性氣胸的Meta分析＊

毛宇昂，魏益平，張文雄，張建勇，喻東亮

(南昌大學第二附屬醫院，南昌 330006)

自發性氣胸是胸外科常見的疾病，并且具有不確定的高復發性、甚至另一側氣胸的發生的特點，胸腔鏡下肺大皰切除通常被認為治療自發性氣胸的標準方法，與開胸相比，明顯的優勢在于減少術后疼痛、創傷小、美觀，但是胸腔鏡下肺大皰切除比開胸肺大皰切除術后更容易復發，除此之外，術后長時間的漏氣依然是肺大皰切除最常見的并發癥[1-3]。近年來，聚乙醇酸網片作為一個可吸收的材料，廣泛的應用在胸外科、胃腸外科、婦科手術中固定容易破損的組織，并且已經被證實可以顯著減少術后漏氣的時間，然而到目前為止，依然缺乏大量的臨床隨機對照實驗。2018年4月，我們運用系統評價方法，比較聚乙醇酸網片組與對照組在肺大皰切除術后的效果，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 英文詞檢索：（“Spontaneous pneumothorax”or “bullectomy”）and （“Polyglycolic Acid” or “Polyglycolide”）；中文詞檢索：（“自發性氣胸”或“肺大皰”）和（“聚乙醇酸”或“奈為”）。 通過計算機檢索 PubMed、EMBASE、Web of Science、Science Direct、The Cochrane Library、萬方數據庫、維普數據庫 （VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）。 檢索時間定為 2000 年1月～2018年3月，詳見圖1。

圖1 納入研究流程圖

1.2 文獻納入和排除標準 ⑴研究對象為自發性氣胸患者；⑵聚乙醇酸網片對手術的治療效果包括術后胸腔引流管引流時間、住院天數、平均漏氣時間、氣胸復發數主要指標；⑶僅納入隨機對照研究，并且能提供相關數據用于Meta分析，文獻病例有重合，如果涉及結局指標相同，則納入最近的或數據最全的研究；⑷如果涉及結局指標不同或部分不同，則均納入，但在重疊指標的分析中僅采用最近的研究。⑸排除病例報道、重復發表、動物實驗、提供的數據不能用來Meta分析等類型的文章。

1.3 文獻數據提取及質量評價 由2名研究者獨立進行數據提取，意見不一致時通過討論或由第3人幫忙解決。提取內容包括第一作者、發表時間、文獻類型、文獻名稱、國家、患者數目、術后胸腔引流管引流時間、住院天數、平均漏氣時間、氣胸復發數。采用Jadad評分量表（具體的評分標準見表1）（5分）進行質量評價，≥3分可認定文獻質量較好。

1.4 統計學方法 運用SPSS 18.0以及RevMan5.3對文獻提取的數據進行最后的統計分析，計數資料采用風險比(OR)及其95%CI為分析統計量。計量資料采用加權均數差(MD)及其95%CI，為分析統計量。數據的異質性采用I2檢驗，I2≤50%表明各研究之間異質性較小，采用固定效應模型進行分析；I2≥50%表明各研究之間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 Jadad量表

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 共納入15篇對照研究[1-15]，1477例患者，根據手術是否用聚乙醇酸網片將患者分為聚乙醇酸組796例，對照組681例，入選文章質量4篇較低，11篇較高，具體信息詳見表2。

2.2 術后胸腔引流管引流時間對比 共涉及10篇文獻，涉及967例，其中聚乙醇酸組492例，對照組475例，納入結果異質性較大 （I2=95%，P＜0.00001），Meta分析結果顯示聚乙醇酸組術后胸腔胸腔引流管引流時間明顯低于對照組（95%CI：-2.19～-0.69，P=0.0002）。

2.3 住院天數對比 共涉及5篇文獻，涉及654例，其中聚乙醇酸組344例，對照組320例，納入結果異質性較大 （I2=96%，P＜0.00001），Meta 分析結果顯示聚乙醇酸組住院天數時間少于對照組（95%CI：-2.42～-0.16，P=0.02）。

2.4 術后漏氣時間對比 共涉及4篇文獻，涉及457例，其中聚乙醇酸組223例，對照組234例，納入結果異質性較大 （I2=90%，P＜0.00001），Meta 分析結果顯示聚乙醇酸組漏氣時間少于對照組（95%CI：-1.77～-0.07，P=0.3）。

2.5 氣胸復發數對比 共涉及12篇，涉及1277例，其中聚乙醇酸組697例，對照組580例，納入研究異質性不明顯 （I2=0%，P=0.93），Meta分析結果顯示聚乙醇酸組氣胸復發數明顯少于對照組（95%CI：0.13～0.31，P＜0.00001）。

表2 納入研究的基本特征及主要結局指標

2.6 發表偏倚 我們以氣胸復發數對比為指標進行漏斗圖分析，結果顯示納入的文獻全部大致對稱分布在倒置的漏斗圖內，提示納入論文的發表偏移對對比結果影響較小，詳見圖2。

圖2 聚乙醇酸組與對照組氣胸復發數對比的漏斗圖

3 討論

自發性氣胸的發生一般是認為與肺大皰的破裂密切相關，至于破裂的原因還沒有完全弄清楚，隨著技術的提高，胸腔鏡下肺大皰切除逐漸變成治療自發性氣胸的標準方法，這種方法的優點主要體現在創傷小、疼痛輕、出血量小、手術視野好，更少的住院時間[1，2，16-18]。 然而，治療自發性的氣胸的任務并沒有完成，長時間術后漏氣、氣胸的復發案列不斷發生，長時間的術后漏氣容易發生肺部感染、肺不張、胸腔積液、并且會延長胸腔引流管拔出的時間及住院時間，這一直影響的病人的恢復情況。

至于如何減少術后漏氣及氣胸復發的至今沒有統一的標準，傳統有胸膜摩擦法、胸膜切除法，醫用生物蛋白膠法，化學性胸膜固定術、然而胸膜摩擦法容易導致血胸、血腫的發生，胸膜切除法容易導致術中出血及延長胸腔引流管的時間，醫用生物蛋白膠有傳播感染病的風險及過敏反應，化學性胸膜固定法容易導致術后嚴重的胸痛及肺功能的下降，也有報道說牛心包廣泛用在胸外手術中預防漏氣，可它明顯的缺點在于準備麻煩，儲存也不易，而且容易導致嚴重的胸膜黏連[2，3，8，19]。 甚至還有報道在單孔胸腔鏡下使用滑石粉治療氣胸，雖然研究效果較好，但研究病例數不多，其療效及安全性有待考證[20]。

聚乙醇酸在70年初做成了縫合線，并且之后與其他可生物降解聚合物在醫藥中的不同組合使用，它做成的材料具有可吸收、柔韌性好容易覆蓋切口、無毒、基本沒有炎癥的發生的情況，但迄今為止還沒有研究表明PGA縫合的異物反應及胸膜粘[21-23]。在我們的研究中，共納入15篇文獻，涉及1477例患者，在胸腔引流管時間對比上，我們發現聚乙醇酸組時間明顯少于對照組（P=0.0002），納入10篇文獻中有7篇文獻支持這個結論，其余3篇未見統計學差異，Lin8等認為在切除肺大皰后，很難在縫合臟層胸膜，過大的組織張力撕開了縫合的組織并造成了持續漏氣，這個原因導致了防止胸腔引流管時間變長，并且報道了由于矽肺導致自發性氣胸56例患者的臨床對照研究，使用聚乙醇酸的患者在胸腔引流管時間上比對照組明顯減少，這也證實我們的結論，長時間放置胸腔引流管可能會增加肺部感染，Zhang[1]等報道了134例患者的臨床對照研究，聚乙醇酸組術后只有兩個有并發癥，一個肺部感染、一個肺不張，而對照組有12例并發癥，并且使用聚乙醇酸組的胸腔引流管的時間少于對照組，盡管文中說明是使用了聚乙醇酸術后并發癥減少，但我們考慮應該是胸腔引流管的時間減少導致并發癥的減少。在住院天數上，我們發現聚乙醇酸組時間也少于對照組納入5篇文獻中有3篇文章支持該結論，其余2篇未見統計學差異。

有學者認為肺漏氣原因多為肺大皰切除不完全、在閉合器切緣上發生了肺氣腫，所以在閉合器上覆蓋一種材料使之固定臟層胸膜尤為重要，在我們研究中的漏氣平均時間上，我們發現聚乙醇酸組時間少于對照組，納入4篇文章中有3篇文獻支持該結論，其中1篇沒有統計學差異，證實了聚乙醇酸材料應該是擁有這個優點的[10]。Kimura[2]等報道了一篇涉及65例患者臨床對照研究，使用了聚乙醇酸組的病人氣胸復發數目上明顯少于對照組，并說明了聚乙醇酸網可以減少胸膜漏的發生，并且可以抑制肺大皰的的形成和肺大皰的破裂，也許是這個原因減少了氣胸的復發，這個結論和我們的研究相同，在氣胸復發數上，我們發現聚乙醇酸組數目少于對照組，納入12篇文獻中有5篇文章支持該結論，其中7篇沒有統計學差異。更為重要的是，Hong等[3]報道了116例患者的臨床對照研究，相關數據表明用聚乙醇酸的患者的總體費用（包括隨訪后氣胸復發的治療費用）與對照組并沒有差別，考慮因為對照組氣胸復發率比較高的原因。

對納入文獻及數據進行分析，我們認為本研究具有以下局限性：⑴納入文獻過少，人數只有1477例，且多為回顧性研究、試驗設計、數據提取和試驗操作過程都缺乏嚴謹性和科學性，其中RCT僅5篇，影響meta分析結論價值。⑵納入文獻研究對象以亞洲人群為主，主要為中國及日本，可能帶來一定的選擇偏移。⑶在計算氣胸復發上，每篇文獻的隨訪時間不一致，間接導致最后的數目上可能有偏差，這也可能影響著結果。⑷還有手術操作時間、術中出血量、術后并發癥（肺部感染、心率失常、胸腔積液等）等比較重要的數據由于缺少相關的文獻數據沒有進行對比。

本研究證實，在臨床上胸腔鏡下肺大皰切除治療氣胸中，在術中使用聚乙醇酸網片能減少胸腔引流管時間、住院天數、平均漏氣時間、氣胸復發數目。由于存在較多不足之處，該結論仍需要更多高質量RCT文獻進行驗證，且手術操作時間、術中出血量。術后并發癥等重要數據期望以后有更多的高質量文獻來討論。