膀胱全切回腸新膀胱術后回腸新膀胱瘺1例報告并文獻復習

彭衛華，黎源，張中華，吳亮，劉云，方謙

(江西省新余市人民醫院泌尿外科，新余 338000)

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病[1]。對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術，原位新膀胱術由于患者不需要腹壁造口，保持了生活質量和自身形象，已逐漸被各大醫療中心作為根治性膀胱切除術后尿流改道的主要手術方式之一[1]。膀胱全切回腸新膀胱術后出現單一尿漏和腸漏較常見，但出現回腸新膀胱瘺極為少見。本研究回顧我院2017年1月收治1例膀胱癌患者，結合國內外文獻復習，現報告如下。

1 病例報告

患者，男，43歲，因膀胱惡性腫瘤術后16年，膀胱腫瘤再發1d，于2017年1月4日入院。患者16年前因膀胱腫瘤在我院行膀胱腫瘤切除術，術后病理提示移行上皮細胞癌，未行膀胱灌注及定期復查，2015年1月因肉眼血尿而發現膀胱腫瘤，至景德鎮市第一人民醫院行TURBt術，給予膀胱灌注吡柔比星，術后3個月復查發現腫瘤復發行第二次TURBt，堅持膀胱灌注吡柔比星至今，今來我院復查，彩超檢查示：膀胱壁上見多個低回聲菜花樣突起，較大位于膀胱頂壁，大小約4.3×3.0cm，考慮MT。既往有肥厚性心肌病病史。否認高血壓、糖尿病及藥物過敏史。入院查體：T 36.7℃，P 75次/min，R 20 次/min，BP 120/62mmHg。 心肺腹無陽性體征，血常規：白細胞數目6.59×109/L，紅細胞數目4.71×1012/L，血紅蛋白 146g/L，紅細胞壓積 0.43，血小板數目159×109/L，平均血小板體積11.6fL，血小板壓積0.18。肝腎功能、電解質、凝血功能結果正常，CT平掃和增強掃描提示膀胱前后壁腫塊及結節，考慮MT伴突破漿膜層。膀胱鏡下活組織檢查提示低級別乳頭狀尿路上皮癌，I級。術前診斷：膀胱浸潤性尿路上皮癌（多發）。

2017年1月9日在全麻下行膀胱全切回腸原位新膀胱術，術中清掃左右盆腔淋巴結，手術進展順利，術中留置三腔導尿管及盆腔引流管1根從右側腹壁引出，臺下切開標本見膀胱前壁一大小約4.0×4.5cm菜花狀新生物，突破漿肌層，膀胱底部、左側壁見多個直徑約2cm菜花狀新生物，前列腺段尿道、膀胱頸周圍未見新生物，膀胱粘膜充血水腫，余膀胱粘膜未見明顯異常，術后清醒安返病房，予以抗感染、止血、護胃、止痛、營養支持及持續膀胱沖洗等治療，病理提示膀胱低級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，Ⅱ級，腫瘤侵犯深肌層，切端凈，雙側盆腔淋巴結未見癌。1月15日拔除盆腔引流管，1月16日開始間斷出現尿管引流不暢，遂停持續膀胱沖洗，改為人工注射器間斷膀胱沖洗，1月18日出現寒戰高熱，床旁彩超提示盆腔內新膀胱周圍液性暗區，最深約10.7cm，內可見細密分隔光帶，考慮漏尿，遂在彩超引導下沿原引流管竇道再次留置F18盆腔引流管一根，期間多次復查彩超提示盆腔積液量較前逐漸減少，1月22日盆腔CT提示盆腔（新膀胱）左側壁積液，經積極抗感染、營養支持對癥處理后仍反復高熱伴寒戰，考慮尿漏合并盆腔積膿，于1月24日在連硬外麻下行盆腔膿腫清除術，術中引流出約600ml淡黃色膿液，于左側盆底放置F24引流管一根，同時更換右側盆腔引流管為F24，膿液送檢提示大腸埃希菌生長，根據藥敏選用敏感抗生素抗感染治療后體溫逐漸降至正常。2月15日左側盆腔引流出糞渣樣液體，并出現寒戰發熱，考慮出現腸漏，予以抗感染、雙套管沖洗及負壓引流對癥處理，體溫逐漸正常。2月18日尿管引流出糞渣樣液體，3月3日經新膀胱造影結果提示：回腸管與新膀胱上緣瘺道形成，長度約12.5mm，寬度約5.2mm(見圖1)。予以腸內營養、間斷雙套管沖洗及負壓引流等對癥處理，4月13日復查經新膀胱造影結果提示回腸新膀胱瘺仍存在，于4月17日在全麻下行回腸部分切除再吻合+回腸新膀胱修補術，術中見新膀胱頂部與回腸有一瘺道相連，周圍粘連緊密，仔細分離后將新膀胱瘺口切除縫合膀胱，發現回腸瘺口附近部分腸漿膜層缺損，術中決定行腸部分切除端端吻合術，手術順利，術后未再次出現尿漏和腸漏，痊愈出院。

正位片可見回腸顯影，斜位片可見回腸管與新膀胱上緣瘺道形成（箭頭所示），長度約12.5mm，寬度約5.2mm。

圖1 經新膀胱造影正斜位圖片

2 討論

膀胱癌原位新膀胱術后尿漏的發生率較高，文獻報道一般在4%-10%左右[2-4]。尿漏可以為輸尿管新膀胱吻合口漏、新膀胱尿道吻合口漏、新膀胱自身漏。一般認為，尿漏的發生與以下幾點有關：新膀胱重建過程中的吻合技術、尿液的排出受阻、患者的年齡、營養狀況、尿路感染、醫源性損傷、是否并發其他的基礎性疾病等[5，6]。發生尿漏后應充分引流漏出的尿液，所有的導管必需妥善固定，避免受壓、折疊、扭曲，保持尿管及各引流管通暢，加強抗感染、營養支持等保守治療后一般都能愈合[7]。部分患者保守治療后無好轉，漏尿處經久不愈可形成尿瘺。尿瘺常見的有新膀胱皮膚瘺及新膀胱陰道瘺，少數可見新膀胱直腸瘺。本例患者出現回腸新膀胱瘺，文獻報道甚少。

保持尿液持續引流通暢對預防尿漏及術后恢復至關重要。原位回腸新膀胱術后代替膀胱的回腸仍具有分泌功能，持續分泌粘液。有研究表明，新膀胱術后儲尿囊內黏液的分泌是一個逐步升高的過程，一般在術后7d左右到達高峰，而術后早期新膀胱內粘液分泌較少[8]。小腸內的腸液分泌堿性液體，內含粘蛋白，因而粘稠度很高，為防止術后新膀胱粘液聚積導致尿管堵塞，患者術后常規性持續膀胱沖洗。持續膀胱沖洗是利用三通的導尿管將液體灌入膀胱內，再借用虹吸原理將灌入體內的液體引流出來的方法。目的是清除膀胱內的血凝塊、粘液、細菌等異物，預防感染。而手動間歇膀胱沖洗時利用沖洗器將液體注入膀胱內，再回抽出等量的沖洗液，它主要是利用壓力差，人為控制所需壓力，由導尿管沖洗出黏液、血塊和尿沉渣等，保持尿管通暢。持續膀胱沖洗的缺點是沖洗時壓力和沖洗量不易控制，因此在持續膀胱沖洗的過程中一旦發生尿管堵塞，持續灌入的液體將導致新膀胱內壓力過高從而引起尿漏的發生。手動間歇膀胱沖洗的缺點是粘液分泌高峰時如未及時沖洗易引起管道堵塞，使新膀胱過度充盈從而引起尿漏。因此，為了更有效的保持尿管引流通暢，減少并發癥的發生率，結合新膀胱粘液分泌規律，可在腸道粘液高峰期采用持續膀胱沖洗，其他時間段輔以間歇性膀胱沖洗。無論是持續膀胱沖洗還是手動間歇膀胱沖洗，沖洗壓力不可過大，沖洗過程中注意觀察患者有無腹痛腹脹、粘液量及引流液量的變化、沖洗液顏色等。若沖洗液入量較出量多，或引流液量突然增多，應警惕有無尿漏發生。

新膀胱吻合口尿漏是原位新膀胱術后較常見的并發癥，可能與術中縫合不當、尿管引流不暢、支架管引流不暢及輸尿管末端缺血壞死有關，早期吻合口尿漏經充分引流多可自愈。而本例患者術后出現新膀胱自身漏，進而出現回腸新膀胱瘺，分析原因可能為：⑴持續膀胱沖洗過程中發生尿管堵塞未及時處理，或人工用注射器沖洗時壓力過大，導致新膀胱內壓力過高；⑵選取代膀胱回腸段和附近回腸部分漿膜層缺損，這可能是發生尿漏和腸漏的重要原因，術后發生漏尿導致盆腔積液繼發感染，尿液和膿液侵蝕部分受損腸道，從而導致組織壞死穿孔；⑶術后尿漏導致盆腔積膿，未及時處理，加重了回腸組織的壞死。患者經過營養支持等保守治療觀察3個月后仍未自愈，行回腸部分切除再吻合+回腸新膀胱修補術，痊愈出院。

綜上所述，術后尿漏是膀胱全切回腸新膀胱術常見的并發癥，但術后出現新膀胱自身漏進展為新膀胱回腸瘺報道不多。一旦發生尿漏，及時處理及保持尿液持續引流通暢至關重要，可減輕患者痛苦和提高生活質量。新膀胱回腸瘺一般自愈的可能性較小，經過保守治療觀察3個月，待手術區水腫消退，患者全身情況好轉后再行二次手術修補。