一種新型延續(xù)性隨訪措施在上尿路結(jié)石留置雙J 管患者中的應(yīng)用

王晶，秦秋霞，屈曉玲

(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030)

自1978年Finny等首次描敘輸尿管雙J管有引流尿液，減少感染，預(yù)防粘連、狹窄，促進(jìn)結(jié)石、血塊排出等作用后[1]，留置雙J管已成為泌尿系結(jié)石患者的常規(guī)治療，例如上尿路結(jié)石、輸尿管息肉或炎性狹窄、UPJO、腹膜后纖維化、醫(yī)源性損傷、急性梗阻無尿等，術(shù)后均需留置雙J管，常規(guī)留置1-3個(gè)月，具體留置時(shí)間根據(jù)病情及管道材質(zhì)說明而定。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，雙J管留置在體內(nèi)超過12周后管周結(jié)石率垢形成率高達(dá)76.3%，尿液中的菌群和結(jié)石晶體附著在導(dǎo)管壁上會(huì)造成結(jié)石包裹導(dǎo)管，使雙J管與輸尿管嵌頓，引起拔管困難等并發(fā)癥[2]。甚至有些患者需要二次入院行手術(shù)拔管，這對(duì)患者的身心與經(jīng)濟(jì)帶來重大打擊，需要盡量避免[3]。因此，對(duì)于留置雙J管的患者，應(yīng)用單病種電話隨訪日歷進(jìn)行精準(zhǔn)延續(xù)護(hù)理等集束化護(hù)理措施十分重要。集束化護(hù)理措施是指集合一系列有詢證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，來處理臨床疾患[4，5]。我科針對(duì)留置雙J管患者采取的集束化隨訪措施主要包括術(shù)前宣教，術(shù)后護(hù)理，出院前指導(dǎo)，出院后日歷式精準(zhǔn)隨訪等方面，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2016年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院泌尿外科3病區(qū)行腎輸尿管雙J管留置術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴采用腎、輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)留置雙J管患者，年齡在26-81歲。⑵沒有因?yàn)閭€(gè)人因素提前拔管。因身材過高或者過度矮小、術(shù)前腎及輸尿管積水情況嚴(yán)重、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)等均是雙J管移位和影響拔管時(shí)間的主要因素[6]，可能造成患者因疼痛、血尿等癥狀自行提前來院拔管，本次入選已剔除提前拔管患者；⑶未因?yàn)閭€(gè)人因素退后和不能按期拔管，本次入選已剔除留置雙J管的孕婦和癌癥患者及有心腦血管意外的患者；⑷聯(lián)系方式有效，3次以內(nèi)電話隨訪可以直接聯(lián)系到患者或家屬。根據(jù)時(shí)間分組分為對(duì)照組和觀察組，2016年3月-2016年7月出院的患者為對(duì)照組，2016年8月-2016年12月出院的患者為觀察組。按照此次納入標(biāo)準(zhǔn)入選患者對(duì)照組155例，觀察組156例，兩組患者在年齡、性別、病種、手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 2組患者圍手術(shù)期均按專科治療與常規(guī)護(hù)理，并在電話隨訪時(shí)進(jìn)行拔管滿意度調(diào)查。對(duì)照組在留置雙J管后由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解置管的意義、目的及注意事項(xiàng)。出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士向患者再次進(jìn)行口頭宣教，告知帶管患者出院后的注意事項(xiàng)，拔管時(shí)間、地點(diǎn)及拔管流程等。隨訪采取常規(guī)隨訪辦法，由隨訪護(hù)士根據(jù)出院電話隨訪本登記的先后順序進(jìn)行所有患者的隨訪工作，根據(jù)不同疾病和患者的需求再進(jìn)行相關(guān)宣教。筆者電話隨訪了2016年3-7月收治的175例留置雙J管的患者（其中12例患者延誤拔管時(shí)間，3例因拔管困難行手術(shù)拔管），為了圍繞拔管就醫(yī)體驗(yàn)了解患者全程的需求，筆者利用雙J管帶管出院患者需求調(diào)查表，總結(jié)拔管相關(guān)性問題，結(jié)果顯示：⑴患者需求護(hù)士講解雙J管相關(guān)性知識(shí)：非常需要302例選擇，一般需要9例選擇，不需要0例選擇；⑵在沒有不適的情況下，您希望出院后多久接到護(hù)士的隨訪電話：出院后3-5d 73例選擇，拔管前1-3d 197例選擇，拔管后41例選擇；⑶對(duì)于目前的電話隨訪內(nèi)容和頻率，您覺得滿意嗎：不滿意15例、滿意139例、非常滿意157例；⑷您最希望從護(hù)士的電話隨訪中獲得哪種內(nèi)容：帶管出院后的護(hù)理方式104例選擇，帶管期間的運(yùn)動(dòng)與飲食22例選擇、拔管的時(shí)間和流程185例選擇；⑸您認(rèn)可目前隨訪的方式和內(nèi)容嗎：不認(rèn)可14例選擇，有待改進(jìn)142例選擇、認(rèn)可155例選擇；⑹從目前電話隨訪的過程中能滿足您出院后對(duì)于拔管的相關(guān)疑問嗎：不能滿足有16例選擇、尚可有140例選擇、可以滿足有155例選擇。

表1 2組一般資料比較

兩組患者均給予常規(guī)措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取單病種隨訪措施進(jìn)行精準(zhǔn)延續(xù)性隨訪指導(dǎo)。

1.2.1 術(shù)前宣教 導(dǎo)入期：責(zé)任護(hù)士在做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)告知患者術(shù)中會(huì)常規(guī)留置雙J管，雙J管有引流尿液，減少感染，預(yù)防粘連、狹窄，促進(jìn)結(jié)石、血塊排出等作用，一般情況留置1-3個(gè)月后取出，留置期間患者可以從事輕體力勞動(dòng)，避免登山、跳躍、打羽毛球籃球等劇烈運(yùn)動(dòng)，告知患者留置雙J管一側(cè)避免做提重物，避免抬舉、過度彎腰及深蹲等會(huì)導(dǎo)致雙J管移位的動(dòng)作。留置期間多飲水的同時(shí)避免憋尿，憋尿可引起尿液逆流而可能導(dǎo)致逆行性感染。解答患者的疑問，消除患者的顧慮。

1.2.2 術(shù)后指導(dǎo) 適應(yīng)期：⑴注重飲食指導(dǎo)和飲水指導(dǎo)：限食肉、魚、豆制品等，多食新鮮蔬菜水果等纖維素含量高的飲食，注意保暖，避免劇烈咳嗽和便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染，配合使用藥物治療。指導(dǎo)患者飲水量及頻率。必要時(shí)遵醫(yī)囑堿化尿液，如口服枸櫞酸鉀，可明顯減少雙J管結(jié)石形成；⑵觀察患者尿液顏色及量，關(guān)注生命體征并做好宣教和記錄。每次倒小便的護(hù)士均根據(jù)小便情況提醒患者，在觀察患者檢驗(yàn)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，尿液顏色過黃尿少者提醒患者飲水，顏色過紅者關(guān)注患者活動(dòng)情況及查血結(jié)果及生命體征，告知醫(yī)生的同時(shí)提醒患者減少活動(dòng)度，甚至臥床休息，膿尿患者關(guān)注感染情況，指導(dǎo)患者多飲水、關(guān)注患者生命體征等；⑶疼痛的及時(shí)處置 發(fā)現(xiàn)患者雙J管置入一側(cè)腰部或者腹部疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生行相關(guān)處置，確認(rèn)雙J管有無移位及拖出，及時(shí)指導(dǎo)患者熱敷或者遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，安慰患者，做好心理護(hù)理，緩解患者的緊張和焦慮情緒。⑷尿路刺激征：主要由于雙J管放置位置異常或者移動(dòng)位置引起，也可能因患者過度緊張和敏感導(dǎo)致。囑咐患者多飲水少活動(dòng)，變化體位放松心情，必要時(shí)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)雙J管位置。

1.2.3 出院健教 強(qiáng)化期：⑴責(zé)任護(hù)士信封式發(fā)放出院宣教單及復(fù)印好的結(jié)石成份分析表 （做過結(jié)石成份分析的患者有此頁），并將出院宣教單放在醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的信封里。出院宣教單上寫明了雙J管出院后的注意事項(xiàng)，拔管時(shí)間和流程，科室聯(lián)系電話，向患者說明拔管的必要性，囑咐患者保存好信封，信封上有醫(yī)院掛號(hào)方式及聯(lián)系電話。⑵出院患者填寫出院患者預(yù)防結(jié)石宣教單：飲食調(diào)節(jié)方面，尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、花生等[7]。同時(shí)發(fā)放結(jié)石成份分析表，有針對(duì)性的做飲食宣教。宣教單內(nèi)容包括還拔雙J管的事項(xiàng)，若患者仍舊有疑問，護(hù)士再次做好耐心講解，并向患者說明出院后會(huì)有電話隨訪，提醒患者拔雙J管。⑶責(zé)任護(hù)士填寫拔管日歷：我科自行設(shè)計(jì)了拔管日歷。日歷有365頁，每頁分別由全年365天的日期、星期以及拔管信息登記表組成。制定成活頁夾訂在臺(tái)歷金屬夾上，既牢固又方便翻閱。全年使用完畢后可以更新一年的活頁重復(fù)使用。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)出院當(dāng)天的患者拔管時(shí)間進(jìn)行核對(duì)評(píng)估，并將評(píng)估后的擬拔管時(shí)間信息記錄在日歷的當(dāng)天頁面，即“拔管日”。記錄的內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、住院號(hào)、置管時(shí)間、出院時(shí)間、聯(lián)系方式。有1個(gè)以上聯(lián)系電話者填寫2個(gè)電話，確保能聯(lián)系到患者及家屬，仔細(xì)核對(duì)，保持信息正確無誤。而且不同時(shí)間置管或不同時(shí)間出院的患者，經(jīng)評(píng)估后“拔管日”在同一日期者可以一并記錄在日歷同一頁上，免去了隨訪護(hù)士反復(fù)查看出院隨訪本，易造成漏訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，2組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，2組數(shù)據(jù)制成四格表，計(jì)算其卡方值，同時(shí)自由度＝1P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2組患者按期拔管情況比較 見表2。

3 討論

3.1 單病種隨訪延續(xù)措施可提高帶管患者按期拔管率 雙J管作為泌尿外科的內(nèi)引流支架已得到廣泛的使用[8]，但由于不合理護(hù)理和延誤拔管的事情時(shí)有發(fā)生。我科采用紙質(zhì)出院宣教，滾動(dòng)式日歷式隨訪等集束化護(hù)理措施在之前的口頭宣教的基礎(chǔ)上明顯提高了患者按期拔管率。將出院宣教單放在醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的信封里，可以防止和減少患者丟失，填寫預(yù)防結(jié)石情況調(diào)查表，可加深患者的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化按期拔管的重要性，根據(jù)日歷上的“拔管日”按期打隨訪電話可進(jìn)一步確定患者的拔管情況，做出準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

3.2 人文關(guān)懷護(hù)理措施 可提高帶管患者對(duì)出院后拔管的滿意度，同時(shí)體現(xiàn)了了醫(yī)護(hù)配合的重要性，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)生的信任度。隨著社會(huì)的多元化發(fā)展，護(hù)理工作越來越體現(xiàn)人文化關(guān)懷，患者的遵醫(yī)行為從某種程度上取決于認(rèn)知水平。本研究中觀察組多項(xiàng)護(hù)理舉措中均融入人文關(guān)懷理念，多階段的健康教育減輕患者焦慮，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。丁亞娣等報(bào)道顯示[9，10]，使用微信綜合延續(xù)管理及電話隨訪都能提高帶雙J管患者按期拔管率，這也充分說明單一的口頭宣教已不能滿足患者及時(shí)拔管的需求，必須從多個(gè)方面綜合干預(yù)才能達(dá)到患者按期拔管率達(dá)到100%這個(gè)預(yù)期目標(biāo)[11，12]。

表2 2組按期拔管率比較、拔管滿意度比較、對(duì)醫(yī)生信任度比較