超聲內鏡引導下經胃支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫的觀察

么玲，甘麗虹，方念

(南昌大學第三附屬醫院消化內科，南昌 330008)

急性重癥胰腺炎早期在常規標準治療基礎上，如合并腹腔積液，配合超聲引導經皮穿刺置管引流治療是臨床常用的治療方法[1]。急性重癥胰腺炎形成胰腺膿腫，胰腺壞死組織與健康組織間界限不清，胰周積液容易在腹膜后及小網膜囊內擴散，超聲引導經皮穿刺置管引流治療及傳統的開腹清創術無法徹底的清除胰腺壞死組織，相反易于發生出血、胰瘺、感染及胰腺功能不足等并發癥，且手術創傷大，可加重全身應激發應[2，3]。2001年日本和法國相繼報道了EUS（超聲內鏡Endoscopic ultrasound）引導下穿刺引流治療胰腺假性囊腫和胰腺膿腫，證實該方法是安全有效的[4]。隨著超聲技術發展，超聲內鏡引導下胰腺假性囊腫和胰腺膿腫穿刺引流術在臨床得到了廣泛的應用。超聲內鏡引導下的治療有創傷小、安全性和治愈率高、術后并發癥少等優點，正逐步取代傳統引流術及外科手術，成為胰腺假性囊腫和胰腺膿腫治療的主要方法[5-7]。胰腺膿腫是急性胰腺炎的并發癥，目前治療胰腺膿腫的主要方法是：膿腫切除術、膿腫引流術、胰切除術。本研究選擇我院治療的32例急性重癥胰腺炎合并胰腺膿腫患者，均進行超聲內鏡引導下經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年6月來我院治療的急性重癥胰腺炎合并胰腺膿腫患者32例。其中，男21例，女11例；年齡25-63歲，中位年齡為42.5歲；臨床表現：不同程度的腹痛及發熱32例，惡心嘔吐23例，黃疸16例，MRCP提示膽總管結石，均行ERCP治療；病變部位在胰頭部14例，在胰尾部13例，胰腺體部5例；胃壁與膿腫壁之間的距離均≤1cm，膿腫直徑在5-22cm，平均膿腫直徑為11.2cm；所有病例均經上腹部增強CT檢查，診斷為胰腺膿腫，保守治療效果不佳，膿腫無縮小趨勢，膿腫發現至穿刺手術間隔17-65d，平均3ld。術前完善血常規、肝腎功能、凝血五項等生化檢查，評估患者一般狀態，所有患者均無手術禁忌癥。

1.2 治療方法 選取患者中有膽總管結石的病例需先行經內鏡逆行胰膽管造影術+取石術治療。所有32例患者均采取超聲內鏡引導下經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療，術前10min口服稀釋10倍的二甲硅油50ml，術前靜脈注射咪達唑侖5-10mg及地佐辛5mg。先經線陣掃描型EUS插入胃腔以后，對膿腫的位置、大小、與胃壁之間的距離等通過超聲內鏡明確，穿刺點選擇應避免損傷較大血管，與胃壁相貼最靠近膿腔壁為穿刺點，用COOK-19G穿刺針在超聲引導下穿刺病灶后，進行膿液抽取并送檢常規、生化及細菌培養加藥敏，順穿刺針芯將斑馬導絲置人膿腔，用囊腫切開刀在導絲引導下貫通胃壁，用直徑1.0cm球囊擴張穿刺點，見膿性分泌物流出，擴張完畢后通過導絲分別將10FrX5cm、10FrX3cm雙豬尾支架及鼻膽管各1枚置入膿腔。術后復查穿刺點，有無活動性出血。手術后患者應用質子泵抑制劑、抑制胰液、抗生素等藥物治療，對患者的生命體征、血尿淀粉酶變化、臨床癥狀以及血常規等進行密切觀察。手術24h后可以下床進行簡單活動。鼻膽管膿腔引流每日行生理鹽水100ml進行沖洗。根據引流情況決定鼻膽管拔除時間。針對術后出現支架梗阻的病人，選擇應用球囊擴張后用治療途徑的內鏡進入膿腔，根據膿腔內的情況選擇用異物鉗或高頻電圈套器進行清創處理，膿腔內壞死物多的病人可反復清創。出院前進行腹部CT復查，同時要求患者分別在手術3和6個月以后回醫院進行腹部CT復查，以便有效的對膿腫變化進行監測，進而決定支架移除時間。支架移除3、6個月后再次復查。

1.3 疼痛評分標準 對手術前后的疼痛程度進行評分，采用國際通用的疼痛數字分級法(NRS)，輕度疼痛評分1-3分，中度疼痛評分4-6分，重度疼痛評分 7-10分[5]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，采用 t檢驗，以 P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 32例胰腺假性囊腫患者中，超聲內鏡引導下經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療后，有32例患者穿刺和置管成功，成功率達到100%；手術的時間在60-75min，平均62min。多數患者一周內給予流質飲食，鼻膽管引流時間7-10d，平均8d。留存支架的時間為4-11個月，平均8個月。患者支架引流通暢，無發熱病情穩定后出院，住院的時間為15-35d，平均28d。內鏡治愈27例，治愈率達84.4%，沒有出現復發的現象，患者膿腫明顯縮小，臨床癥狀逐漸緩解。隨訪12個月，無潰瘍、出血、感染等并發癥發生。支架移除6個月時健康體重指數 (MBI Healthy Body Mass Index)和疼痛數字分級法 （NRS Pain Digital Grading Method）較治療前均有明顯改善(P＜0.05)。 見表 1。

2.2 并發癥 有8例發生并發癥，占25%（8/32），其中2例出現術后上消化道出血，經藥物治療后出血停止，有6例發生了支架堵塞、移位，后經內鏡進行支架更換，其中1例治愈，5例術后仍有發熱，行內鏡下清創后效果差，轉外科手術治療。

3 討論

早期采用超聲內鏡經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫創傷小、并發癥發生率低，既節約了治療成本又縮短了住院時間，可以迅速緩解消化道壓迫癥狀，而且對于年老體弱或者并發有心臟病等其他疾病不能耐受手術的患者更有優勢[8]。此外，超聲內鏡經胃置管引流治療胰腺膿腫不僅可以作為獨立治療方法，也可以作為胰腺膿腫治療的初步治療手段。超聲內鏡引導下膿腫內引流術也有一定的局限性，例如對于壞死感染組織較多或多個膿腔引流效果不如外引流，臨床上可以通過選擇先采用超聲內鏡經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫，如果效果差可進一步考慮置入新型金屬支架，甚至可通過內鏡行膿腔內容物清除術進行治療。對于特定的患者，也可選擇利用囊腫灌洗和機械清創行內鏡下壞死物質清除術，在應用多個支架逐步增加膿腫胃吻合口直徑之后，反復進行內鏡下大球囊擴張(12.15mm，15-18mm，或更大)，診斷或治療途經的內鏡進入膿腔內來清創。Gardner和它的團隊報道在一個104例患者的多中心研究中直接的內鏡下壞死物質清除術成功率91%，平均消除時間4.1個月[9]。Voermans報道93%成功率，在25個完成這些步驟的患者中沒有死亡病例[10]。本研究結果充分顯示，在超聲內鏡的引導下經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫效果顯著，治愈率達到84.4%，而且移除支架6個月后隨訪，沒有發生復發情況。

表1 術前和支架移除6個月的MBI和NRS對比

綜上所述，超聲內鏡的引導下經胃雙豬尾支架及鼻膽管膿腔置入術治療胰腺膿腫，具有效果好，創傷小，恢復快，費用低等特點，值得臨床推廣。