肺泡灌洗術輔助常規藥物治療塵肺臨床觀察

何欽，朱若凱，容開萍，梁小濱，陳雯靜

(江西省職業病防治研究院，南昌 330006)

塵肺是臨床常見呼吸系統職業病之一，其發病與患者長期暴露于粉塵中，導致肺內大量沉積進而誘發彌漫性纖維化[1]。目前對于塵肺治療主要以控制癥狀和預防嚴重并發癥為主，但單純藥物治療已被證實在療效改善方面效果欠佳，難以滿足臨床需要[2]。以往纖支鏡肺泡灌洗術以其效果佳、可控制及重復性高等優勢被廣泛用于嚴重肺部感染及呼吸道阻塞性疾病臨床治療，并取得令人滿意效果[3]；近年來有關其用于塵肺治療亦被逐漸報道，并在改善肺部通氣功能方面顯現出一定優勢[4]。本文旨在探討纖支鏡肺泡灌洗術輔助常規藥物方案對塵肺患者癥狀嚴重程度、血氣分析及肺通氣功能指標的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年5月-2017年12月收治塵肺患者共40例，均為男性，根據治療方案不同分為對照組和觀察組；其中對照組患者22例，平均年齡為（45.75±7.10）歲，平均塵肺病程為（4.26±1.09）年，根據 X 線塵肺分期劃分，I期 3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例；對照組患者18例，平均年齡為（45.31±7.03）歲，平均塵肺病程為（4.31±1.12）年，根據X線塵肺分期劃分，I期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期3例；兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05）。納入標準：⑴符合《職業衛生與職業醫學》診斷標準[5]；⑵近4周內無呼吸道感染；⑶年齡≥18歲，⑷方案經倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意。排除標準：⑴近2周內應用研究相關藥物；⑵惡性腫瘤；⑶過敏體質；⑷重要臟器功能障礙；⑸支氣管哮喘；⑹嚴重內分泌系統疾病；⑺妊娠哺乳期女性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規藥物單用治療，包括：⑴漢防己甲素（浙江華潤三九眾益制藥有限公司生產，國藥準字H33022163，規格20mg）口服，100mg/次，2 次/d； ⑵乙酰半胱氨酸（ZAMBON ITALIA S.R.L生產，國藥準字J20150009，規格 0.6g）口服，0.6g/次，2 次/d，療程均為 30d；觀察組患者在對照組基礎上加用纖支鏡肺泡灌洗術治療，即術前常規禁食4h，皮下注射阿托品0.5mg后行嚴密生命體征監測；將纖維支氣管鏡插入氣管并清除分泌物及阻塞物，再行肺泡灌洗，每次灌洗量為10-15ml，停留30s吸凈，重復沖洗直至吸出液體澄清，每次灌洗1個肺葉，每隔2d灌洗1次。

1.3 觀察指標 觀察時間點分別為治療前和治療后30d：⑴病情嚴重程度評價采用臨床癥狀評分和mMRC分級評分，標準依據《塵肺病綜合治療指南》[6]；⑵血氣分析指標包括 PaCO2和 PaO2，檢測儀器采用Cobas B123型全自動血氣分析儀；⑶肺通氣功能指標包括FVC、FEV1%及TLC，檢測儀器采用Spirolab-Ⅲ全自動型肺功能檢測儀。

1.4 統計學方法 數據分析選擇SPSS 22.0軟件；其中計量資料采用方差分析，以（均數±標準差）表示；計數資料采用χ2檢驗，以%表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分和mMRC分級評分比較 觀察組患者治療后臨床癥狀評分和mMRC分級評分均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分和mMRC分級評分比較（分）

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較觀察組患者治療后PaCO2和PaO2水平均顯著優于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較（kPa）

2.3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標水平比較觀察組患者治療后FVC、FEV1%及TLC水平均顯著優于對照組、治療前（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

塵肺患者主要臨床表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難及消化不良等，而因粉塵在肺內沉積持續刺激慢性炎癥形成及肺間質纖維化，呼吸系統屏障功能被嚴重破壞，極易發生肺部感染[7]；同時肺塵結節和纖維化組織對于支氣管壓迫扭曲進一步引起支氣管分泌物難以快速有效排出體外，最終形成惡性循環[8]。如何有效改善塵肺患者臨床癥狀體征，提高生存質量已成為醫學界關注的熱點問題之一。

目前臨床對于塵肺治療并無有效治療手段，以往常規藥物方案多選擇漢防己甲素、乙酰半胱氨酸等藥物[9]；其中漢防己甲素屬于化學合成生物堿，主要作用機制為拮抗膠原合成相關基因轉錄，抑制肺部膠原蛋白合成分泌，延緩肺纖維化進程[10]；而乙酰半胱氨酸則具有促進肺膠原纖維溶解，減輕肺組織纖維化程度等作用[11]；但大量臨床報道顯示[12]，塵肺患者因病情遷延、呼吸機處于持續疲勞狀態，導致咳嗽咳痰無力，而針對肺部感染大量抗生素應用可進一步破壞肺部屏障功能，最終導致單純全身用藥效果。

肺泡灌洗術是呼吸內科常用治療手段之一，而根據麻醉方式、灌洗液入量及時間長短分為大容量全肺灌洗和經纖支氣鏡肺泡灌洗兩類。其中大容量全肺灌洗早在1982年即被用于塵肺治療，術中通過灌洗大量液體對全肺分泌物或阻塞物進行清除，肺部通氣功能改善明顯；但因該術式對于患者人群選擇較為嚴格，需全麻進行，操作技術復雜，治療費用高昂及患者耐受性不佳，導致臨床應用受限明顯[13]。而纖支鏡肺泡灌洗術則屬于內鏡下微創侵入性治療手段，治療過程中將無菌生理鹽水灌洗至支氣管鏡各個肺段及亞段，有效去除粉塵和其他阻塞性物質，進而達到降低呼吸道阻力和促進粉塵沉積物排出的作用；相較于全肺關系對于機體影響更小、局麻下即可完成操作，應用難度明顯降低[14]。本次研究結果中，觀察組患者治療后臨床癥狀評分和mMRC分級評分均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05），證實纖支鏡肺泡灌洗輔助用于塵肺患者治療有助于減輕肺部癥狀體征，降低呼吸困難程度；而觀察組患者治療后PaCO2和PaO2水平均顯著優于對照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后FVC、FEV1%及TLC水平均顯著優于對照組、治療前（P＜0.05），則表明塵肺患者在藥物治療基礎上加用纖支鏡肺泡灌洗術在提高血氧濃度和改善肺部通氣功能方面具有優勢。在纖支鏡肺泡灌洗技術操作過程中筆者認為應注意以下問題：⑴對于塵肺Ⅲ期合并嚴重并發癥患者應避免在短期內多次反復灌洗；⑵治療前詳細了解病史，及時排除禁忌癥，并盡可能減少手術操作時間，避免因纖支鏡進入氣道對于咽部刺激及繼發痙攣狀態，緩解短時間缺氧程度。

綜上所述，纖支鏡肺泡灌洗術輔助常規藥物方案治療塵肺可有效減輕肺部癥狀，改善血氣分析指標，并有助于促進肺部通氣功能恢復，價值優于常規藥物方案單用。

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標水平比較