脈沖振蕩肺功能在兒童慢性咳嗽中的臨床應用＊

汪龍輝，周帆，吳封平，邢警，任慧嬌

(江西省九江市婦幼保健院兒內科，九江 33200)

兒童慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要的癥狀，無全身其他癥狀體征，胸部影像學檢查無異常。它是一種臨床綜合征征，病因復雜多樣，大多數是由非感染因素引起，少部分是由于感染因素引起，對于不同的病因，治療不相同，盡早找到病因才能更好的治療。有研究表明[1]，不同年齡段的慢性咳嗽病因的構成比是不同，根據年齡特點可以縮小檢查范圍。肺功能檢測做為一種無創檢查在兒童呼吸系統疾病中已經被廣泛使用，但它檢測對兒童配合要求較高，一般適合6歲及以上的兒童。近年來開展的脈沖振蕩肺功能檢測(impulse oscillometry，IOS)以受試者靜息呼吸方式測定出不同頻率下的呼吸阻抗值，無需特殊配合，適合3歲以上的兒童，檢查易于完成，國外已經廣泛應用于兒童肺功能檢測[2]。因此，本研究探討了IOS在兒童慢性咳嗽病因診斷中的臨床價值。現就研究情況匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年5月至2018年5月我院呼吸專科門診及病房符合 《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2103年修訂）》[3]診斷標準的患兒186例，并排除變應性鼻炎、過敏性咳嗽、支氣管哮喘、先天性心臟病及特指慢性咳嗽如肺結核、百日咳等疾病。其中男102例，女84例，年齡為3-14歲，平均年齡（6.5±1.4）歲。選取同期健康兒童60例為對照組，男33例，女27例，年齡為3-14歲，平均年齡（6.7±1.3）歲。兩組病例在性別比，年齡無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 采用德國耶格IOS肺功能儀器。按照操作指南[4]要求對186例慢性咳嗽患兒治療前均行IOS檢測，可以得出參數圖、頻率分布圖、結構參數圖、阻抗容積圖、頻譜分析圖、頻譜微分均值圖等多項參數。其中Zrs代表呼吸總阻抗，R5代表氣道總阻力，R20代表中心氣道阻力、R35代表上氣道阻力、X5代表周邊彈性阻力、Fres代表相應頻率。觀察 IOS 檢測的 Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres 等指標在不同病因患兒及健康兒童的特點。

同時根據患兒病史及體格檢查完善纖維支氣管鏡、胸部 CT、鼻竇CT、鼻咽顱底CT、過敏原檢測、肺炎支原體體、肺炎衣原體病等相關檢查，必要時請耳鼻喉科協助診斷，或診斷性治療一段時間，最終明確慢性咳嗽的病因。

1.3 統計方法 采用SPSS 15.0軟件對IOS檢測各指標數據進行分析比較，計量資料比較采用t檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

通過相關檢查或診斷性治療，186例慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘 （cough variant asthma，CVA）87例 （46.77%），上氣道綜合征 (upper airway cough syndrome，UACS)為 73 例（39.25%），感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）為 10 例（5.38%），其他原因或多種原因引起為16例 （8.60%）。CVA和UACS占了本研究兒童慢性咳嗽的88.89%（160/186）。因此，引起兒童慢性咳嗽病因主要是CVA和UACS。表1和表2是慢性咳嗽中CVA和UACS患兒IOS檢測各指標與健康兒童進行比較分析。

3 討論

咳嗽是小兒內科就診患兒最常見的主訴癥狀之一，早在2009年王英學者就兒童慢性咳嗽診治進展就做了詳細的闡述[5]。因此，咳嗽持續時間、年齡段等的不同，其病因也往往不同。該進展闡述兒童慢性咳嗽的病因主要包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征 (UACS)、感染后咳嗽(PIC)、嗜酸性粒細胞支氣管炎(EB)及變應性咳嗽(AV)等。本研究共收集兒童慢性咳嗽病例186例，其中 CVA 87例（46.77%），UACS 73例（39.25%），CVA和UACS占了本研究兒童慢性咳嗽的88.89%（160/186）。表明引起兒童慢性咳嗽主要病因為CVA和UACS，與國內研究基本一致[6]。但Todokoro等[7]報道CVA占兒童慢性咳嗽75%，并且有相當一部分可能會轉化為典型的支氣管哮喘。本研究CVA所占比為(87/186)46.77%，UACS所占比例（73/186）39.25%，比例均較高，這與我們收集的兒童慢性咳嗽病例年齡段為學齡前及學齡期有關系。當然，不同地區或國家引起的慢性咳嗽病因也不盡相同。

表1 CVA組與對照組IOS各指標比較（，kPa/(L.S）

表1 CVA組與對照組IOS各指標比較（，kPa/(L.S）

注：表 1 表明 CVA 組的 IOS 檢測 Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres等指標較對照組均高，而且有統計學差異（P＜0.05）。

組別 例數對照組CVA組60 87 t P Zrs R5 R20 R35 X5 Fres 0.78±0.23 1.18±0.33 8.66＜0.05 0.72±0.21 0.98±0.31 6.06＜0.05 0.63±0.19 0.86±0.25 6.33＜0.05 0.61±0.17 0.77±0.26 4.51＜0.05-0.19±0.07-0.41±0.13 2.41＜0.05 17.2±4.8 19.6±5.1 2.87＜0.05

表2 UACS組與對照組IOS各指標比較（，kPa/(L.S）

表2 UACS組與對照組IOS各指標比較（，kPa/(L.S）

注：表 2 表明 UACS 組 IOS 檢測各指標中僅 R35 較對照組高（P＜0.05），而 Zrs、R5、R20、X5、Fres與對照組無差異（P＞0.05）。

組別 例數對照組UACS組60 73 t P Zrs R5 R20 R35 X5 Fres 0.78±0.23 0.83±0.27 1.13＞0.05 0.72±0.21 0.79±0.32 1.45＞0.05 0.63±0.19 0.61±0.17 0.64＞0.05 0.61±0.17 0.81±0.18 6.53＜0.05-0.19±0.07-0.18±0.11 0.61＞0.05 17.2±4.8 16.9±4.5 0.37＞0.05

CVA引起學齡前及學齡兒童慢性咳嗽的主要病因之一。它為兒童特殊類型的一種支氣管哮喘，臨床表現與典型哮喘不同，癥狀體征表現不明顯，但是發病機制與典型哮喘是一樣的，均是用于氣道的慢性異質性的炎癥引起，氣道的存在高反應性，氣道也有可逆性的阻塞。饒興愉等用孟魯司特鈉聯合布地奈德治療兒童CVA起到良好療效，證實CVA氣道存在炎癥反應[8]。CVA的常規肺通氣功能檢測各指標表現出降低不是特別明顯，有時激發后可以出現明顯下降。IOS技術是基于強迫振蕩原理對脈沖振蕩下靜息呼吸進行頻譜分析，以此測定呼吸阻抗的各組成部分的一種方法。它的主要檢測指標包括：Zrs代表呼吸總阻抗，R5代表氣道總阻力，R20代表中心氣道阻力、R35代表上氣道阻力、X5代表周邊彈性阻力、Fres代表相應頻率。它是近年來在兒童應用的比較廣泛，由于檢測過程不需要患兒特別的配合，易于完成。劉小梅等[9]將IOS檢測應用在兒童哮喘病情嚴重程度和治療效果的評價中，證實兩者之間存在一定的相關性。本研究186例兒童慢性咳嗽有87例為CVA引起， 通過 IOS 檢測發現 Zrs、R5、R20、R35、X5、Fres均較對照組高（P＜0.05），反應出氣道中心壓力及周邊壓力均增，說明CVA存在氣道的阻塞。CAV患兒IOS檢測的各項指標存在一定的改變，但是不如典型哮喘改變明顯，這與吳立強等[10]的研究結論一致。由于CVA患兒IOS檢測的各指標有一定特點，因此，IOS檢測對兒童慢性咳嗽病因中的CVA診斷有一定的價值。

UACS是引起兒童慢性的咳嗽第二位重要的病因，它主要與各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病相關的慢性咳嗽綜合征，其發病達22.0%～57.6%[11]。它可以是其中一種原因，也可以是幾種原因同時引起。喬在霞等[12]研究表明，引起兒童上氣道咳嗽綜合征的發病機制與鼻、鼻竇黏膜受到刺激后分泌物增多倒流咽喉部或下呼吸道和鼻、鼻竇黏膜內的感受器受到炎癥的直接刺激等因素相關。由于UACS的癥狀和體征缺乏特異性，目前也沒有診斷的量化標準。IOS檢測主要是反映氣道各部分的阻力，有研究證實，R35測定可以間接反映上氣道阻塞的情況[13]。本研究73例UACS患兒IOS檢測的R35為（0.81±0.18）kPa/(L.S）， 與對照比較有增高 （P＜0.05），說明UACS患兒的中心氣道和周邊氣道阻力均不比健康兒童高，但R35代表的上氣道阻力有增高，也說明了R35指標可以間接反映上氣道阻塞的情況。

總之，CVA和UACS是引起兒童慢性咳嗽的兩大主要原因，在本研究中也得到了證實。IOS檢測為兒童呼吸疾病輔助檢查的一個新手段，越來越被廣泛使用，而且檢測簡單容易配合，適合年3歲以上的兒童。CVA患兒和UACS患兒的IOS檢測的指標有各自特點，因此，IOS檢測對兒童慢性咳嗽主要病因尋找有一定的價值；并且IOS檢測配合要求不高，適合推廣使用。