全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響觀察

張 穎 劉 艷

直腸癌腹腔鏡手術(shù)通常會(huì)選取全身麻醉，但采用全身麻醉后，患者個(gè)體存在一定的應(yīng)激反應(yīng)，所以在臨床越來(lái)越多地采用聯(lián)合麻醉方法，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使得傳入神經(jīng)無(wú)法正常對(duì)應(yīng)激信號(hào)進(jìn)行有效傳導(dǎo)[1]。采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯方法可達(dá)到良好的麻醉效果，也能夠降低麻醉對(duì)機(jī)體的影響[2]。本文選取96例擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，探討全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月至2016年8月96例通過(guò)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者，均為擇期手術(shù)，患者ASA在I～Ⅲ級(jí)范圍，其中男性51例，女性45例；年齡為33～65歲，平均年齡為(52.69±3.95)歲；患者體重47～79 Kg，平均體重為(57.35±4.86)kg；患者肝、腎功能均未發(fā)生異常，凝血狀態(tài)良好，患者均無(wú)嚴(yán)重的心肺方面疾病，腹壁處的皮膚均未出現(xiàn)感染或破損情況。3組患者均未長(zhǎng)時(shí)間接受非甾體類(lèi)抗炎藥物的治療，均未發(fā)生慢性疼痛情況，參與本研究手術(shù)資料前2周均未使用其他止痛藥。按就診順序分成3組：對(duì)照組采用單純靜脈麻醉，GE組實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，GT組實(shí)施全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯。3組患者在年齡、性別等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行臨床比較。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前麻醉 GE組患者實(shí)施硬膜外穿刺處理，保持左側(cè)位，采用常規(guī)法對(duì)患者實(shí)施消毒處理，采用1%利多卡因?qū)颊哂枰跃植柯樽恚缓笤贚2/3椎間隙位置實(shí)施穿刺，當(dāng)完成穿刺后放置硬膜外導(dǎo)管，完成置管后對(duì)患者予以硬膜外阻滯，在初始麻醉發(fā)揮效果后10 min，對(duì)患者予以靜脈全麻處理。GT組患者經(jīng)B超引導(dǎo)實(shí)施雙側(cè)腹橫平面阻滯，每側(cè)應(yīng)用0.375%羅哌卡因0.5 ml/kg。患者保持仰臥位，定位髂嵴、初箭碘伏消毒局部皮膚，穿刺選取20 G局麻針，在探頭一側(cè)進(jìn)針，通過(guò)實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)，將針尖送至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，對(duì)其注入2 ml生理鹽水對(duì)兩層肌肉筋膜層予以有效分離，當(dāng)其完成分離后則予以0.375%的羅哌卡因0.5 ml/kg，能夠觀察到藥物于間隙間進(jìn)行擴(kuò)散；應(yīng)用同樣方法完成對(duì)側(cè)TAP阻滯。當(dāng)局部麻醉藥起效后10 min，對(duì)患者實(shí)施靜脈全身麻醉。

患者均予以丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控輸注(TCI)靜脈全身麻醉，靜脈麻醉所使用的藥物主要包括丙泊酚、瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼等。3組患者接受全身麻醉時(shí)，予以丙泊酚與瑞芬太尼，通過(guò)血漿靶控輸注，由此可進(jìn)行有效的麻醉誘導(dǎo)維持，實(shí)施麻醉前均應(yīng)持續(xù)面罩吸氧>3 min，然后方可予以麻醉誘導(dǎo)。對(duì)患者實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)，通過(guò)靶控輸入丙泊酚，使得初始血漿水平保持在3 μg/ml，當(dāng)效應(yīng)室濃度實(shí)現(xiàn)平衡狀態(tài)時(shí)，若BIS依然超過(guò)60，需合理調(diào)節(jié)血漿水平，按照0.2 μg/ml進(jìn)行逐次增加，一直到BIS處于40～50范圍，且進(jìn)行固定保持。然后對(duì)患者靜注苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，瑞芬太尼則通過(guò)靶控注入(其血漿值為4 ng/ml)，在3 min后通過(guò)喉鏡將聲門(mén)顯現(xiàn)，丁卡因經(jīng)喉麻管?chē)姾恚跉夤軆?nèi)予以表面麻醉后對(duì)患者實(shí)施經(jīng)口氣管插管。完成插管后，注意患者生命指標(biāo)變化情況，并對(duì)丙泊酚、瑞芬太尼血漿值予以合理調(diào)節(jié)。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者實(shí)施麻醉維持時(shí)，應(yīng)按照BIS情況予以丙泊酚血漿濃度的調(diào)節(jié)，使得BIS處于40～50，若BIS處于此水平的情況下，依然有血壓上升或與術(shù)前基礎(chǔ)值相比較減少>30%的情況，應(yīng)通過(guò)靜脈注射降壓藥或是應(yīng)用麻黃堿確保血壓能夠保持正常范圍。所使用瑞芬太尼血漿值需按照患者心率情況予以有效調(diào)節(jié)，當(dāng)BIS處于40～50范圍時(shí)，心率若出現(xiàn)過(guò)快或顯著下降情況，均顯示患者未實(shí)現(xiàn)完全鎮(zhèn)痛目的或?qū)π呐K形成了較為顯著的抑制，需要將瑞芬太尼的使用劑量提高或是減少，術(shù)前將瑞芬太尼的劑量保持在3 ng/ml水平，實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，若心率與切皮前相比較提高超過(guò)10次/min，則需予以芬太尼2 μg/kg，注意應(yīng)按照患者具體心率情況對(duì)瑞芬太尼的使用劑量進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，具體劑量為1～6 ng/ml，若在此濃度范圍患者依然出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩癥狀，則通過(guò)艾司洛爾或阿托品予以有效處理。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對(duì)照組、GT組患者應(yīng)用芬太尼0.5 mg，氟比洛芬酯150 mg(通過(guò)生理鹽水稀釋到150 ml)，所使用劑量背景劑量為3 ml/h，PCA每次予以3 ml，持續(xù)20 min。GE組患者應(yīng)用0.4 mg芬太尼，30 ml的0.75%羅哌卡因，注意將其通過(guò)生理鹽水進(jìn)行稀釋到150 ml后使用，背景劑量為3 ml/h，PCA 3 ml/次，持續(xù)鎖定時(shí)間為20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間，蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間；觀察3組患者應(yīng)激反應(yīng)；觀察3組患者VAS疼痛評(píng)分；觀察3組術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)正常排氣時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間等；觀察3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用及并發(fā)癥情況。

VAS疼痛根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分成0分：無(wú)痛；1～3分：存在輕微疼痛，可忍受；4～6分：疼痛且對(duì)睡眠產(chǎn)生影響，需高度忍受；7～10分：疼痛逐漸強(qiáng)烈，無(wú)法忍受疼痛，對(duì)食欲、睡眠產(chǎn)生不利影響。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者術(shù)后24 h血漿中去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、漿-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度及血漿胃動(dòng)素(MTL)濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS 21.0予以處理，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇情況比較

GE組、GT組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間與對(duì)照組比較均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1。

表1 3組患者蘇醒情況比較

注：＊為與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 3組應(yīng)激反應(yīng)變化比較

GE組、GT組NE、Cor、IL-6、TNF-α與對(duì)照組比較，均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組MTL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如表2。

表2 3組患者術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)水平變化

注：＊為與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

GE組、GT組拔管后30 min、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GE組、GT組間VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。如表3所示。

表3 3組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注：＊為與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

GE組拔除尿管時(shí)間較對(duì)照組、GT組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者其他恢復(fù)時(shí)間對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；如表4所示。

表4 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：＊為與對(duì)照組比較，P<0.05；#為與GE組對(duì)比，P<0.05。

2.5 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用及并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組首次按壓PCA時(shí)間為(4.29±0.52)h，GE組首次按壓PCA時(shí)間為(8.52±1.36)h，GT組首次按壓PCA時(shí)間為(7.69±1.05)h，對(duì)照組首次按壓PCA時(shí)間均少于GE組、GT組，GT組首次按壓PCA時(shí)間少于GE組，對(duì)比差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GE組下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙發(fā)生率明顯高于對(duì)照組、GT組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組在呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率方面及術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率方面對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。如表5所示。

表5 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況與不良反應(yīng)對(duì)比(例，%)

注：＊為與對(duì)照組、GT組比較，P<0.05。

3 討論

對(duì)患者實(shí)施麻醉手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，且在麻醉手術(shù)后依然會(huì)存在，使得患者康復(fù)與之存在較為密切相關(guān)性[3]。術(shù)后疼痛對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響較為直接，而對(duì)患者實(shí)施疼痛治療時(shí)，往往會(huì)依據(jù)患者個(gè)體化情況予以多模式鎮(zhèn)痛[4]。臨床中采用多模式鎮(zhèn)痛時(shí)，按照手術(shù)方式予以合適的區(qū)域阻滯聯(lián)合其他藥物進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛可使得其效果更加理想[5]。對(duì)患者腹部進(jìn)行手術(shù)時(shí)，通常會(huì)將切口予以局部浸潤(rùn)處理或是硬膜外阻滯處理，且聯(lián)合其他方式予以相應(yīng)的鎮(zhèn)痛處理，此兩種方法均存在一定的利弊[6]。腹部手術(shù)采用TAP阻滯時(shí)，可明顯減輕腹壁切口疼痛，尤其在手術(shù)切口T10-L1時(shí)，其效果更具有優(yōu)勢(shì)[7]。

GE組、GT組患者在進(jìn)行聯(lián)合麻醉處理時(shí)，手術(shù)前采取硬膜外腔、腹橫肌平面進(jìn)行局部麻醉，使得腹壁神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)在手術(shù)創(chuàng)傷前就已被阻斷，明顯緩解疼痛沖動(dòng)往中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行的傳導(dǎo)，由此可使得神經(jīng)可塑性變化得到明顯抑制，完成超前鎮(zhèn)痛目的，且阿片類(lèi)藥物會(huì)減少使用劑量。TAP 阻滯是一種腹壁區(qū)域阻滯技術(shù)，對(duì)于腹壁軀體疼痛具有顯著緩解作用，且減少藥物劑量[8]，明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。但在本文研究中，3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度并不顯著，與預(yù)期具有一定的差異性，極有可能是因?yàn)橛材ね馑褂盟幬锏膭┝砍霈F(xiàn)問(wèn)題。對(duì)GE 組患者實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛處理時(shí)，使用小劑量、低濃度局部麻醉藥，但是依然有5 例患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，而且與GT組、對(duì)照組相比較，GE組患者的拔除尿管時(shí)間明顯延長(zhǎng)，由此可知，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛極有可能產(chǎn)生并發(fā)癥。術(shù)中實(shí)施聯(lián)合麻醉可使得患者術(shù)后炎癥反應(yīng)處于較低值，IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子均為低水平。GE組、GT組在術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較明顯降低；GT組首次按壓PCA時(shí)間少于GE組，由此可知，采用區(qū)域鎮(zhèn)痛，患者鎮(zhèn)痛效果更為明顯。術(shù)中通過(guò)不同麻醉方式進(jìn)行麻醉，但是術(shù)后3組患者恢復(fù)時(shí)間無(wú)顯著差異，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率較高。GE組、GT組芬太尼、瑞芬太尼所使用的藥物劑量與對(duì)照組比較明顯降低，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低。

總之，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)用到腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者中，在術(shù)后可對(duì)患者恢復(fù)發(fā)揮明顯促進(jìn)作用，可明顯提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。