冷凝集致紅細胞參數假性降低1例探討

劉艷，普好業，普永冰

（云南省玉溪市中醫醫院,云南 玉溪 653100）

該患者現病史：患者主訴10天前受涼后出現發熱、咳嗽、咳痰等癥，最高體溫39℃，無咯血、盜汗、消瘦、咳吐腥臭膿血痰等。病后在醫院門診就診，予靜滴頭孢呋辛針、炎琥寧等抗感染對癥治療，病情無好轉。于2017年1月30日19：00體溫上升至39.4℃，頭痛、肢體酸痛明顯，呼吸急促、咳嗽劇烈收治入院，并進行血常規檢測分析，發現紅細胞與紅系其他參數異常，針對其結果查找原因分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，18歲，因發熱、咳嗽、咳痰10 d，于2017年1月30日收住入院，中醫診斷：風溫肺熱；西醫診斷：細菌性肺炎等收入肺病科，體溫39.0℃頭痛，肢體酸痛明顯，咳嗽明顯。

1.2 方法 病房護士于當天常規抽取患者靜脈血2 ml，EDTA-K2抗凝送檢，使用SYSMEX-XN-2000血細胞分析儀做常規檢查，結果顯示紅細胞計數與其他紅系參數明顯不符，立即通知護士重新抽血復檢，結果仍然相同。由于尚未遇上類似病例，查看血細胞分析儀兩次均有提示，有紅細胞凝聚（RBC Agglutination）。當即對標本外觀仔細觀察，管壁可見細沙樣粘著，實驗室檢測室內溫度為21℃。

標本處理：①將患者標本置于37℃水浴10 min,立即上機測定，RBC 2.34×1012/L,HGB 145 g/L。取標本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋，立即顯微鏡觀察，有凝聚；②標本置于37℃水浴20 min,立即上機測定，RBC 3.16×1012/L、HGB 145 g/L。取標本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋立即顯微鏡觀察，有凝聚；③標本置于37℃水浴30 min,立即上機測定，RBC 4.52×1012/L,HGB 145 g/L。其結果恢復到真實值；其它紅系參數指標也相應變化大恢復真實值。取標本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋立即顯微鏡觀察，紅細胞均勻散在分布；同時進行傳統手工紅細胞計數-RBC 4.4×1012/L，處理完畢正常發出報告。

通訊作者：普永冰，E-mail：pyb1969@126.com

2 結果

冷凝集致紅細胞參數假性降低結果及處理，該標本發現存在冷凝聚現象干擾紅細胞系相關參數，分別對該份標本用37℃水浴10 min、20 min、30 min進行溫浴立即測定，同時進行手工計數，30 min處理結果和手工計數基本一致，各參數恢復真實值，見表1。

表1 冷凝集致紅細胞參數假性降低及處理結果表Table 1 False drop of red cell parameters caused by cold agglutination and results of treatment

2.1 血清學檢查 該標本做冷凝集實驗1∶128（正常陰性）。肺炎支原體抗體滴度分別兩次檢測都是強陽性1∶1 280（＞1∶80為陽性）結核抗體IgG及IgM陰性；免疫球蛋白五項檢測，其中IgM 4.7 g/L（0.6～2.6 g/L）明顯升高；乳酸脫氫酶311 U/L，α-羥丁酸236 U/L,C-反應蛋白66.2 mg/L，WBC 4.67×109/L，其余肝功能13項及腎功能三項生化指標均正常。

2.2 其他實驗室檢查 痰液培養：未檢出致病菌。血培養陰性。痰涂片革蘭氏染色檢出革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性球菌。痰涂片抗酸染色陰性。大便檢測及尿沉渣檢測均顯示未見異常。

3 討論

該患者現病史：患者主訴10天前受涼后出現發熱、咳嗽、咳痰等癥，最高體溫39℃，無咯血、盜汗、消瘦、咳吐腥臭膿血痰等。病后在醫院門診就診，予靜滴頭孢呋辛針、炎琥寧等抗感染對癥治療，病情無好轉。于2017年1月30日19：00體溫上升至39.4℃，頭痛、肢體酸痛明顯，呼吸急促、咳嗽劇烈收治入院。既往史：否認糖尿病、肝炎、結核、瘧疾病史。否認手術、外傷及輸血、藥物、食物過敏史。體格檢查：T 39.4 ℃，P 113次/分，R 21次/分，BP 120/60 mmHg，SPO292%。一般情況及神尚可，體型偏胖，神清，查體合作，自動體位，對答切題。顏面、四肢、前胸可見散在風團，周圍可見紅色小皮疹，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結、甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音。輔助檢查門診CT示左肺上葉感染。西醫診斷：①細菌性肺炎；②蕁麻疹。其肺炎支原體強陽性1∶1 280，2次血常規管置于室溫，外觀有細沙樣凝聚，冷凝集實驗1∶128。冷凝集是指人體被支原體感染以后，血清中產生的高滴度的寒冷凝集素。冷凝集素是主要是由免疫球蛋白M（IgM）抗體引起的自身免疫性疾病。該患者血清學IgM 4.7 g/L明顯升高。肺炎支原體是引起呼吸道感染常見病原體之一，是通過呼吸道傳播。肺炎支原體是介于細菌和病毒之間，能獨立生存而不需要寄生于其他生物細胞的最小微生物。在健康人群及疾病人群中，常發現低溫反應抗體，病理性冷凝聚素，一般存在與病毒性，細菌性肺炎、自身免疫性貧血或淋巴系統惡性腫瘤患者的血清中[1]。血細胞分析儀是當今血細胞計數的重要儀器，在冬天室溫較低時，有時可發現血細胞計數結果與實際不相符，尤其是RBC與HB含量相差較大。冷凝集是一種可逆性抗體，可在低溫與自身紅細胞發生冷凝集。溫度增高時可肉眼觀察血液標本，有時可見小凝塊消失，當環境溫度低于25～30℃時，標本中的冷凝集素滴度可增高，冷凝集素滴度過高可對RBC、MCV、MVH、MCHC、RDW等相關參數產生較大影響。一般認為冷凝聚現象在室溫很低的情況下才會發生的，我們當時實驗室內溫度是21℃。本例病例醫生診斷是細菌性肺炎，冷凝集實驗1∶128，肺炎支原體1∶1 280，免疫球蛋白IgM 4.7 g/L。一旦被支原體感染以后，患者血清可能會產生冷凝集素，在室溫低于25～30℃時，采血檢測時有可能和其紅細胞發生冷凝聚。而在37℃時又可呈逆性完全散開，本病例檢測都符合以上幾點干擾因數。從該標本檢測分析結果得出，在37℃水浴不同孵育時間點上，對于RBC計數結果存在明顯差異，由此所致HCT、MCV、MCH、MCHC結果均顯示異常，掩蓋紅系其結果真實值。

該病例血常規標本外觀檢查發現在試管壁上附著有小細沙狀凝集。置37℃水浴箱孵育，時間分別10 min，20 min，30 min，立即上機計數、溫生理鹽水做1:20稀釋顯微鏡下觀察及手工計數RBC，在10 min，20 min觀察的時候還可見紅細胞凝聚，30 min鏡下可見均勻散在分布。血樣標本經37℃水浴箱孵育處理后冷凝集現象消失，計數結果顯示30 min紅細胞參數顯示正常，其結果又恢復到真實數值。冷凝集處理37℃溫浴法是基本方法，一般都可以糾正輕度和中度標本。所以收到標本時，應仔細觀察標本，及早發現問題。在審核報告單時，除了重點審查幾大指標外，也要審查MCV、MVH、MCHC、RDW，它們往往有助于發現嚴重的錯誤[2]。冷凝集是一種可逆性抗體，可在低溫與自身紅細胞發生冷凝集，溫度增高時可肉眼觀察血液標本，有時可見小細沙樣消失[3-4]，當環境溫度低于25～30℃時，標本中的冷凝集素滴度可增高。有文獻報到，也可以采取血漿置換法，但是容易造成血小板的丟失而導致PLT計數偏低[5-6]，白細胞、血小板要用處理前的結果。

冷凝集無特異性，在日常檢測過程中若有可疑，即時與臨床溝通，積極查找患者的相關實驗室檢查，即血清生化指標中的免疫球蛋白檢測情況，血清免疫學檢測指標中肺炎支原體、冷 凝集素的滴度等其它指標，綜合分析出現凝集的原因，并排除查找影響干擾紅細胞系統檢測的因數，防止造成紅細胞檢測偏低的冷凝集的干擾[7]。我們檢驗人員應當密切關注儀器的相關提示，檢查查看血常規細胞的直方圖和散點圖，當血常規紅細胞計數異常與血紅蛋白不相符時，結合以上幾點應首先考慮是否為冷凝聚過高、支原體感染、大分子免疫球蛋白等因素引起。標本、檢驗試劑及用具做適當的加溫處理可使檢驗結果更準確[8]。建議大家不能使用室溫放置時間較長的標本及冰箱存放標本進行檢查，這類標本血清或血漿中的冷凝集水平會下降，從而使紅細胞膜上結合的凝集素會增加。總而言之，檢驗人員在工作中加強責任心，應嚴格遵守實驗操作規程，注重實驗過程的觀察。加強對檢驗報告的復查審核力度，遇到可疑問題，如不能正確處理，很容易造成誤診及儀器堵孔，所有檢驗人員要認真分析原因，積極與臨床聯系，保證結果準確，為臨床提供可靠的診斷依據，更好的為患者服務。