超聲在雙胎輸血綜合征的應用

王瑩

（江西省贛州市婦幼保健院超聲室，江西 贛州 341000）

雙胎輸血綜合征屬于雙胎妊娠并發(fā)癥之一，該癥狀比較少見，通常表現(xiàn)為雙胞胎中一個胎兒為另一個胎兒提供血液。據(jù)相關研究指出，雙胎輸血綜合征的死亡率超過80%，所以如果診斷和治療不及時，則可能會威脅胎兒的生命安全[1]。基于此，本文擇取本院收治的10例診斷為雙胎輸血綜合征的孕婦，探析對雙胎輸血綜合征行以超聲診斷和治療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取本院收治的10例診斷為雙胎輸血綜合征的孕婦，所選孕婦年齡26～38歲，平均年齡（28.9±3.6）歲，孕周16～30周，最少為周，平均孕周（22.8±4.6）周。20個胎兒，供血兒和受血兒各10個，所選孕婦妊娠后均經(jīng)過病理檢查與雙胎輸血綜合征診斷標準相符合。

1.2 方法 通過彩色多普勒超聲診斷儀（Philip IU22）對所選孕婦進行檢查，探頭頻率設置為3.0～3.5 MHz，測量胎兒的股骨長、腹圍、雙頂徑以及羊水深度，對羊膜囊分離和胎盤個數(shù)進行觀察，同時對靜脈導管血流情況和臍動靜脈血流情況進行觀察，包括手術前、后受血兒和供血兒的胎兒臍動脈阻力指數(shù)、臍動脈搏動指數(shù)、收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值進行檢測和記錄。

雙胎輸血綜合征嚴重程度分級如下：供血兒膀胱可見為Ⅰ級；對供血兒進行動態(tài)觀察并未發(fā)現(xiàn)充盈膀胱為Ⅱ級；多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血流異常，且臍動脈舒張末期血流消失或反向，臍靜脈血流頻譜有波動，動脈導管血流反向為Ⅲ級；胎兒水腫為Ⅳ級；1個或2個胎兒死亡為Ⅴ級。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理、分析，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒雙頂徑和羊水指數(shù)、診斷分級結果分析 術前超聲可將受血兒和供血兒各項參數(shù)之間的差異顯示出來，還可以顯示出羊水量差異。10例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒雙頂徑差距為（0.61±0.62）cm。供血兒和受血兒羊水指數(shù)分別為（6.00±0.23）、（20.00±0.88）。雙胎輸血綜合征中供血兒膀胱未充盈。5例為Ⅰ級、1例為Ⅱ級、2例為Ⅲ級、2例為Ⅳ級、0例為Ⅴ級。

2.2 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術前后臍動脈血流參數(shù)分析 術前和術后胎兒臍動脈阻力指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胎兒收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術前后臍動脈血流參數(shù)分析（）Table 1 Analysis of umbilical artery blood flow parameters in 20 cases of twin transfusion syndrome before and after receiving blood and blood donors()

表1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術前后臍動脈血流參數(shù)分析（）Table 1 Analysis of umbilical artery blood flow parameters in 20 cases of twin transfusion syndrome before and after receiving blood and blood donors()

檢測時間術前（n=20）術后（n=20）t值P值阻力指數(shù)0.75±0.05 0.67±0.04 5.587 0.000搏動指數(shù)1.50±0.19 1.13±0.09 7.871 0.000 S/D 5.62±0.94 3.74±0.57 7.648 0.000

3 討論

近些年，伴隨生殖技術的發(fā)展以及促排卵藥物的廣泛應用，這也使得多胎妊娠率隨之增加，但也在一定程度上提高了雙胎輸血綜合征發(fā)生率。雙胎輸血綜合征是單卵單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥之一，通常是因多種因素的共同作用而導致，如供血兒胎盤供血程度不足、對胎兒激素和血管的適應不良、胎盤血管構造出現(xiàn)異常、胎盤血管活性發(fā)生改變等。雙胎輸血綜合征屬于病理改變過程，這一過程的發(fā)生非常復雜[2]。雙胎輸血綜合征中兩個胎兒一個接受血液供應，另一個則起到供血作用。在血液供應過程中，供血兒的血容量、腎血流量不斷減少，使得供血兒表現(xiàn)出血液低灌注狀態(tài)。同時，受血兒則因胎盤中心房利尿肽、血管內皮素-1等激素的大量釋放，進而增加了其心肌負荷，因此會對受血兒心功能產(chǎn)生不良影響?，F(xiàn)階段，通常認為雙胎輸血綜合征中的受血兒和供血兒之間的胎盤有動靜脈吻合存在，但兩者之間的動脈與動脈吻合缺乏雙向性，這也是造成受血兒和供血兒之間血液交換不平衡的主要原因[3]。針對雙胎輸血綜合征，若不能及時進行治療，則最終結局通常是受血兒和供血兒產(chǎn)生嚴重腦功能損害、心功能損傷，甚至發(fā)生死亡，因此需要對雙胎輸血綜合征進行早期診斷，以便于為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

臨床中，針對雙胎輸血綜合征的診斷，一般以影像學手段為主，對雙胎輸血綜合征進行確診。據(jù)相關研究指出，通過超聲對雙胎羊水、股骨長等相關參數(shù)進行測量可以對雙胎輸血綜合征進行有效診斷，同時也有學者指出，通過M型超聲對胎兒心腔大小進行測量，可以對胎兒心收縮功能進行測定，據(jù)此對心功能進行評估，以有效診斷雙胎輸血綜合征[4]。但此種診斷方式容易受到多種因素影響，如胎動等，同時聲束和胎兒心臟長軸之間呈現(xiàn)出垂直關系，這也將對其診斷產(chǎn)生影響。伴隨影像學技術的不斷進步和發(fā)展，相關學者提出通過彩色多普勒超聲對雙胎輸血綜合征進行診斷。由于彩色多普勒超聲的分辨率比較高，可以詳細地檢查雙胎輸血綜合征的血流情況，同時不會受到胎動等因素影響，因此可以對胎兒心功能進行準確判斷和檢測。彩色多普勒超聲作為雙胎輸血綜合征產(chǎn)前診斷的重要方式之一，可以將受血兒和供血兒之間所表現(xiàn)出的不平衡發(fā)育情況顯示出來，如雙胞胎的頭圍、腹圍、雙頂徑以及股骨長存在明顯差異[5]。同時，還可以將受血兒和供血兒膀胱充盈狀態(tài)、羊水量以及臍動脈血流參數(shù)變化、有無水腫等情況檢測出來。超聲的應用可以在胎兒鏡下激光凝固胎盤血管交通支術中起到引導作用，對激光凝固異常的血管交通支進行引導，使手術盲目性降低。另外，超聲還能夠在術后檢測中應用，對胎兒臍動脈血流參數(shù)變化進行對比，以便于對治療效果進行評估。由此可見，在雙胎輸血綜合征診斷以及治療中，超聲發(fā)揮著重要作用。

因受血兒和供血兒之間的血液交換不平衡，且這種不平衡狀態(tài)持續(xù)存在，這將引起胎兒臍血管血流動力學改變[6]。據(jù)本研究結果顯示，術前和術后胎兒臍動脈阻力指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)比較有顯著差異。胎兒收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出現(xiàn)此種情況的關鍵在于受血兒所出現(xiàn)的心肌功能損傷程度比供血兒更加嚴重。供血兒持續(xù)向受血兒輸血，供血兒胎盤末梢血管內血流量不斷減少，增加了血管阻力，同時也降低了舒張期血流速度，甚至出現(xiàn)反向血流或消失等現(xiàn)象。同時，因受血兒不斷接受供血兒的血液供應，受血兒的血容量始終處于較高水平，使得羊水增多，同時出現(xiàn)水腫以及進行性腦功能損傷、心功能損傷等癥狀，使得受血兒胎盤發(fā)生水腫，增加了胎盤血管所承受的壓力，并且增加了血管阻力，進而也進一步提高了收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值。據(jù)相關研究指出，供血兒血容量減少，激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，胎盤素大量產(chǎn)生，對受血兒心肌產(chǎn)生作用，使得其心肌血流阻力增加，進而導致心肌肥厚，因此受血兒所出現(xiàn)的心肌損傷程度更加嚴重。針對雙胎輸血綜合征，在胎兒鏡下激光凝固胎盤血管交通支術后，通過超聲進行復查，結果發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈血流指數(shù)出現(xiàn)顯著改變，均呈現(xiàn)出顯著降低，說明鏡下激光凝固胎盤血管交通支術切斷了動靜脈吻合支，糾正了血流不平衡狀態(tài)，進而改善了供血兒胎盤血液供應狀態(tài)，同時受血兒的輸血量也恢復至正常水平，進而恢復了舒張期血液供應[7]。

本次研究中，對所選胎兒進行術后隨訪，結果發(fā)現(xiàn)臍動脈血流指數(shù)均明顯降低，同時并未出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。由此可見，連續(xù)觀察臍動脈血流指數(shù)可以作為療效觀察的重要指標。據(jù)相關研究指出，Ⅲ級以上的雙胎輸血綜合征經(jīng)過鏡下激光凝固胎盤血管交通支術治療存活率相對較低，而針對雙胎輸血綜合征胎兒來說，術前早期診斷并確定分級情況可以為治療方案的選擇提供參考，可以使雙胎輸血綜合征胎兒存活率提高[8]。同時，有學者對死亡胎兒進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生死亡的原因還與胎盤小葉深部有隱匿性血管交通支存在相關，同時未及時糾正胎兒體內激素變化，腎素-血管緊張素表達不協(xié)調也會導致雙胎輸血綜合征胎兒死亡。總之，針對雙胎輸血綜合征胎兒應有效應用超聲技術，做好術前檢查、術中引導以及術后檢測等工作，以降低胎兒死亡率，保證胎兒存活率。

綜上所述，在雙胎輸血綜合征診斷和治療過程中，超聲的術前診斷、術中引導以及術后監(jiān)測具有重要作用。