人流不全危險因素的探討

黃 璐，陳小燕，徐婉婉，王 瑞

(1.浙江省人民醫院，杭州醫學院附屬人民醫院，浙江 杭州 310014；2.蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233030)

人工流產是指妊娠12周內，以手術終止妊娠的一種方法，是避孕失敗常用的補救措施。妊娠小于10周行吸刮術，由于手術的非可視性，可引起人流不全及漏吸等并發癥[1]。人流不全是指人工流產后宮腔內仍然殘留部分胚胎組織。本文回顧浙江省人民醫院2017年1-12月所有小于孕10周的人流不全和早期正常人工流產病例，結合宮腔鏡術中的結果，探討人流不全的危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1-12月小于孕10周的早期人工流產共2645例。以其中59例人流不全患者為人流不全組，以術后無殘留組織的2586例患者為對照組。收集一般資料，如年齡、生育情況、人流次數、剖宮產史及人流時妊娠周數等資料。

1.2 手術

常規行負壓吸引術。手術步驟：常規消毒外陰、陰道及宮頸，用擴張器逐號擴張宮頸后，予負壓吸引宮腔1～2周，感到宮壁粗糙后停止手術。術后檢查均有絨毛組織。術后常規隨訪，7～10天陰道流血未盡，B超檢查宮腔內有伴血流信號的不均質回聲團，則診斷為人流不全。人流不全患者行宮腔鏡檢查及殘留物取出術。

1.3 病理

將宮腔鏡手術后標本全部送病理科檢查，報告結果均證實有絨毛等妊娠組織。

1.4 統計學處理

2 結果

在2645例早期人工流產患者中，發生人流不全59例，發生率2.23%。

2.1 人流不全危險因素

經統計分析，人流不全組與對照組在已生育患者比例、剖宮產史比例、平均年齡上的差異無統計學意義(P>0.05)；在流產次數≥2的比例、平均妊娠周數上，人流不全組高于對照組(P<0.05)，具體見表1。

表1 人流不全危險因素分析

2.2 人流不全風險

將人流不全單因素比較差異有統計學意義的流產次數和妊娠周數作為自變量，以是否發生人流不全為因變量，用SAS9.4軟件做二分類logistic回歸。其中，自變量流產次數取值為≥2取2，≤1取1；妊娠周數取值為周數；因變量取值為人流不全取1，人流術后無殘留的(對照組)取0。從表2可見，流產次數≥2次數的OR(Exp(B))值為1.898，妊娠周數的OR值1.166。

表2 人流不全的高危因素分析

2.3 人流不全妊娠組織殘留部位

根據宮腔鏡手術記錄，人流后殘留組織位于宮角的比例最高，22例，占37.29%，其次為子宮后壁19例占32.20%，前壁13例占22.03%，宮底部最低，只有5例，占8.48%。

2.4 宮腔粘連和生殖道畸形

在59例人流不全中，發現宮腔粘連有7例，占11.86%，粘連位于側壁的有3例，右側宮角的2例，宮底2例。另外，在宮腔粘連7例中合并生殖道畸形2例，分別為單角子宮和不全中隔子宮。

3 討論

人流不全是指人流術后部分妊娠組織物殘留在宮腔內，是早期人工流產術較常見的并發癥，臨床表現主要為術后陰道流血時間長，血量多；或者流血停止后再次出現多量流血。B型超聲提示宮腔有血流信號的不均質回聲團，其靈敏度達94%以上，再結合血液人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)持續不降，則可明確診斷[2]。根據不同文獻報告人流不全發生率在1.1%～4.0%[3-4]。本研究人流不全發生率為2.23%，與國內外報道基本接近。

3.1 多次人流是引起人流不全的第一危險因素

流產次數增多，可以造成胚胎著床位置異常，尤其胚胎著床于接近宮角時，增加手術難度，組織殘留風險增加。其次，損傷的子宮內膜使胎盤容易植入肌層，人流手術時吸管不能吸出已植入子宮肌層的絨毛組織，從而造成組織殘留[5]。此外，流產次數增多，引起宮腔粘連概率也增加，嚴重的宮腔粘連造成宮腔形態改變，增加探宮難度，吸刮過程中也可以造成吸宮不全[6]。本研究表明，流產次數≥2的OR為1.898，即人流2次及以上的患者要比人流少于2次的患者，殘留的風險增加89.8%。

3.2 高妊娠周數是引起人流不全的第二危險因素

本研究發現，終止妊娠的孕周越大，發生人流不全的風險會明顯增加(OR=1.166)。妊娠時間過長，胚胎及絨毛組織多，人流手術時不容易吸干凈，而發生組織殘留。但妊娠時間過短，胎囊過小，妊娠終止時也容易漏吸。故人流手術一般選擇停經45天左右，以減少漏吸和殘留的風險[7]。

3.3 胚胎位置

本組59例人流不全患者中，殘留部位比例最高的是雙側宮角，因為較深邃的宮角使手術操作難度增加，器械難以到達宮角；其次是子宮后壁，若子宮過于后屈，操作難度增加，也容易導致組織殘留。

3.4 宮腔粘連和生殖道畸形

本研究發現，人流不全患者中合并宮腔粘連比例高(11.86%)。嚴重的宮腔粘連改變了宮腔正常形態，畸形子宮在妊娠狀態下可能不易被影像學提前診斷，再加人流的盲視操作特點，可增加吸宮不全的風險。

剖宮產術可引起子宮屈度、子宮深度改變，術前通過B超排除子宮疤痕妊娠，按常規手術操作依然可以順利完成。本研究表明，剖宮產術后的人流術宮腔組織殘留的概率并未升高，因此剖宮產史不是人流術后組織殘留的高危因素。此外，文獻報道組織殘留的原因之一為子宮曲度異常，子宮屈曲度異常增加手術難度，但是該因素難以量化，是否有比較好的量化辦法值得進一步研究探討。

綜上所述，多次人流史、高妊娠周數是人流不全組織殘留的危險因素，胚胎組織殘留的位置以宮角、后壁多見。人流不全患者合并子宮粘連比例較高。剖宮產手術史并沒有增加人流不全風險。