血糖控制對2型糖尿病患者夜間動脈血氧飽和度的影響的病例分析

于青 金勇君

[摘要] 目的 隨著生活條件的改善，我國逐漸成為糖尿病高發國家之一。只有控制好血糖才能讓糖尿病患者病情得到很好控制。對于2型糖尿病來說，多種代謝異常是非常不好的信號。所以，要及時排除糖尿病安全隱患，評估各種相關指標，將糖尿患者的血糖控制到合理范圍。方法 選取2016年11月—2017年11月一共216個有關2型糖尿病確診標準案例，62個通過睡眠監測認定的，并存OSAHS的病例，與154個不并存OSAHS的患者進行比較。結果 血糖控制能夠預防或者改善患者的夜間低氧血癥。結論 合理有效的血糖控制，可以讓2型糖尿病患者夜間里的低氧飽和度提高明顯。沒有相關成熟的理論支撐，但只要體重得當，血糖將得到合理控制。這種機制關系到呼吸中樞的輸出。

[關鍵詞] 血糖控制；2型糖尿病；夜間動脈血氧飽和度；病例分析

[中圖分類號] R589 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）02（b）-0016-03

隨著生活條件的改善，我國逐漸成為糖尿病高發國家之一。只有控制好血糖才能讓糖尿病病人病情得到很好控制。對于2型的糖尿病來說，多種代謝異常是非常不好的信號。所以，我們要及時排除糖尿病安全隱患，評估各種相關指標，將糖尿病人的血糖控制到合理范圍。采取高效的血糖控制作為長期管理的重中之重。多個方面的代謝異常問題作為導致2型糖尿病發展的關鍵要素。所以，后續要求針對相關的危險要素開展系統的干預，同時綜合有關指標開展配套的聯合評估工作，以此來更為高效的實現血糖控制的效果。所以論文針對2型糖尿病患者夜間血氧飽和度的問題開展研究，從而判斷良好的血糖控制可是否實現理想的預防或者優化的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：該文選取在濱州醫學院煙臺附院內分泌科和煙臺市牟平區整骨醫院內科治療的216個2型糖尿病確診案例，62個通過睡眠監測認定的，并存OSAHS的病例作為觀察組，154個不并存OSAHS的患者作為對照組。分析比較醫治前后夜間血氧飽和度、空腹血糖、餐后2 h血糖水平。觀察組中，男性有45例，女性則有17例，他們處于32～70歲之間，平均年齡在（43.8±8.3）歲，身高體重指數（BMI）在（26.4±3.2）kg/m2。而對照組之中，男性有108例。女性46例，年齡在29～68歲，平均年齡在（41.6±8.0）歲，身高體重指數（BMI）在（28.8±2.8）kg/m2。

排除標準：不會產生糖尿病的任何因素。比如慢阻肺、心血管疾病，心肌勞損、動脈硬化等疾病。

1.2 研究方法

采用問卷調查和現場調查相結合的方式，在這份調查中需要有人口學、體檢、治療、實驗、病史等要素。參考指南中國2型糖尿病的預防和治療，糖化血紅蛋白>7%血糖控制不達標。

身體質量指數（BMI）測定：測定的患者要確定各種系數，比如他的年齡、重量等，要周密計算出體重指數，每個患者的BMI指數，根據PSG測試的體重是根據中國成人體重分級標準：18.5～23.9正常，24.0～27.9超重，≥28為肥胖。

PSG測定：在檢測時，不讓患者喝含酒精、咖啡因的飲品以及鎮定劑等，對這些患者不斷檢測，時間應控制在晚上7 h以內。檢測的主要內容是：患者的睡姿、是否打呼嚕、口鼻是否堵塞、AHI等指標。

1.3 血糖檢測

空腹血糖（FBG））的測定方式是葡萄糖氧化酶法，應用萬泰德瑞試劑，檢測設備是日立7600，餐后血糖及夜間血糖檢測是美國強生血糖儀。

1.4 空腹C肽

采用電發光法，應用德國DRG試劑，儀器為CObase411。

1.5 血壓監測（收縮壓及舒張壓）

測量時讓患者休息15～20 min，呈端坐位，用玉兔牌臺式電子血壓計測量，必須保持血壓計與患者心臟在同一水平，袖帶松緊適宜，由同一護士測量，5 min再測量一次，取兩次平均值。

1.6 診斷標準

①OSAHS 診斷標準[1]沿用的是2012年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和治療指南，睡眠過程中要注意鼻流，≥10 s的呼吸暫停，在比不小于30%的基礎水平較低的睡眠強度呼吸氣流，伴隨著降低動脈血氧飽和度≥4%，作為低通氣的診斷標準。OSAHS分級：初級階段AHI：5～15，稍重為AHI：15～30，重度為AHI>30。LSaO2能夠判斷血氧的具體指數： LSaO2測值85%～90%為輕， LSaO2測值在65%～85%為中， LSaO2測值<65%為重。②想要確定糖尿病要進行科學診斷。空腹（FPG，是指至少8 h內沒有攝入任何形式的能量）或者是任意時間即在1 d中的任意時間，不考慮上次用餐時間及攝食量）的血糖值[2-3]。

1.7 治療辦法

如果糖尿病患者同時還患有高血壓，就需要進行抗血壓的診治。口服硝苯地平控釋片和依那普利片。根據治療前血糖情況，給以合理的降糖治療。測量治療前后夜間血氧飽和度，空腹血糖和餐后2 h血糖、C肽及血壓的變化。用福通ST-25 CPAP呼吸機對糖尿病合并OSAHS的患者診治，需要人工壓力調整氣道正壓，進行通氣治療。測定AHI、LSaO2及最長呼吸暫停時間。

1.8 統計方法

運用SPSS 18.0統計學軟件整理數據。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組間在年齡上的對比差異無統計學意義（t=-0.82，P>0.05），性別的對比差異無統計學意義（χ2=0.21，P>0.05），兩組身高體重指數的對比差異無統計學意義（t=-11.28，P>0.05）。

在夜間10：00觀察血氧飽和度：觀察組因合并睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）夜間最低血氧飽和度均低于對照組，空腹血糖值控制也不理想，差異有統計學意義（P<0.01）

對于糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合征的觀察組，進行嚴格控制血糖，嚴重患者進行CPAP綜合治療后，夜間血氧飽和度得到不同程度的提高，空腹血糖及C肽值有所改善，血壓同治療前的170/98 mmHg，降到155/80 mmHg，（t=3.32，P<0.05）

治療前后睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低夜間血氧飽和度飽和度、最長呼吸暫停時間變化情況：經治療后，患者AHI、最長呼吸暫停時間均低于治療前，最低夜間血氧飽和度高于治療前

3 討論

OSAHS在中年患者之間屢見不鮮。通常在中年患者睡覺的時候，會發生呼吸急促、暫停等危機現象。這樣的現象就會導致夜間血氧飽和度降低現象頻頻發生。此外，血碳酸、酸血癥的增高，會導致各種臟器官的損害。諸如心臟、脾胃腎、腦部以及結締組織等，都會受到影響。因此，內科隱患時刻存在在患者周圍。OSAHS的發病原因在醫療界尚不明朗，機制也不是很清晰。但是學者們普遍認為是因為人為原因引出的。OSAHS發病時，會出現以下現象：患者的咽喉解剖的橫截面是不正常的，在患者睡覺時，上氣道堵塞，位置出現在咽喉部位。當開放壓和咽喉部位的關系不平衡后，上氣道的活動就下沉，小咽腔的阻力上升，患者的呼吸就會暫時停止，肺容積、氣道彌散、動脈氧分壓基線的數據就會變低。這樣，在刺激作用下，化學受體敏感性睡眠能力就會增強，患者的睡眠得到改善，無論是氣息，還是睡覺深淺，都會得到逐步恢復。這樣經過周而復始的過程，反復歷練，醫護人員在實驗中發現，糖尿病患者血糖不能穩步下降，即使運用了物理療法、或是藥物治療方式。這樣的糖尿病類型稱之為頑固性的糖尿病。研究發現，血糖要想在一個合理的程度，不能單單依靠降壓藥物的服用。經過研究，糖尿病患者中，并有OSAHS，當他們經過有效的治療后，患者的夜間飽和度就能達到目標的一個水準。然而，由于技術的有限，糖尿病發病原因以及發展的過程，導致糖尿病患者血糖上升的原理都不被人了解。科學研究顯示，對胰島素產生了抗體，與睡眠呼吸障礙疾病的產生，各種炎癥的出現，都有著緊密的聯系。所有的這些病灶都會導致心血管、動脈硬化的疾病發生。研究發現有許多的高危因子，這些高危因子中有動脈內膜粥樣硬化的成分。由此，患者不僅有了糖尿病，還有了心腦血管疾病發生的可能。流行病的研究者們發現，OSA的患者中，很多都潛伏在成年人群體里，他們中的絕大多數患有輕度的OSA（AHI≥5）。與此同時，15個成年人中，甚至還會有中度或重度的OSA患者的存在。在人們年紀增長過程中，OSA的程度也在加深，調查證明，糖尿病患者中的睡眠呼吸困難現象普遍，人口流行病學也證實，睡眠呼吸困難的群體，往往伴隨著2型糖尿病及腦血管疾患的發生。研究者們對以下2種患者進行了分析對比：糖尿病合并OSAHS患者和單純糖尿病患者，并且通過CPAP治療前后的效果進行試驗，發現OSAHS對糖尿病患者的血糖有著十分深遠的影響。這樣，只要對OSAHS進行研究，就可以防止并發癥，將器官的損害降到最低。這對糖尿病醫療史是一個巨大的進步。

造成糖尿病的原因很多，其中OSAHS是主要誘因之一。雖然由于技術的不完備，OSAHS導致IR和糖耐量受損的機制還很多，但也有很多其他誘因。①被激活的交感神經系統[4]。患者很可能產生夜間血氧飽和度的降低，原因是上氣道阻塞低通氣。這樣交叉神經就會處于興奮狀態，兒茶酚胺和皮質醇由此大量產生。一旦兒茶酚胺大量產生，就會產生各種化學反應。增強糖原解體、促進糖異生與胰高血糖素等通路引起代謝異常，讓胰島素產生抗體，這種抗體會隨著糖皮質激素變化而增強。②胰島素的抗體會因著OSAHS中的炎癥而增強。反復間歇性缺氧，炎癥因子明顯變多。IL-6，TNF-α通過激活β-細胞，β-激酶輕鏈多肽基因增強子K-型抑制劑途徑和細胞因子信號傳導抑制劑途徑而導致正常的酪氨酸磷酸化被抑制，導致胰島素抗性[5]。③睡眠中存在低氧血癥的患者大有人在。血液中的酸中毒、高碳酸血癥、胰島素和受體親和力與組織細胞和胰島素的敏感性成正比變化。④數量很多的活性氧是胰島素產生抗體的重要原因，在這個過程中會出現氧化應激。糖代異常會導致胰島素抗體的產生，也是其重要關鍵的病理生理過程[6]。OSAHS會首當其沖導致慢性的、持續性強的低氧。胰島也會在氧化過程中變得敏感。胰島的抗氧化酶水平不佳，所以細胞氧化的原因，都是由于ROS在缺氧過程中受到了損失。⑤脂肪細胞的分解，主要是受到刺激，即交感神經活躍的提高，而它的提高主要是夜間反復的低通氣。這樣就會導致非酯化脂肪酸的分泌增加。最終，導致胰島素產生抗體。⑥慢性交感神經的敏感度，也會因為長期缺氧而增加。而血糖上升，也是伴隨升糖激素的上升，肝臟中抗胰島素激素滅活能力的降低。很多專家還覺得OSAHS導致糖代謝異常，主要是因為患者的睡眠不正常引起的。糖皮質激素對下丘腦的負反饋異常，主要受OSAHS對下RAAS軸的影響。而糖皮質激素水平卻不斷上升。目前關于OSAHS對胰島β細胞的功能影響的信息人們知道的寥寥無幾。而且機制體制一直存在很多問題。官腔變窄是由于上氣道的壓迫。而上氣道的壓迫則是受到下顎或者咽喉的肥厚引起。胸腹呼吸的過程慢慢變弱，主要是由于胸腹壁的厚度變化，而最終的結果就是患者肺活量的受損。最終，患者的睡眠將受到影響，造成呼吸不暢等疾病。國際醫療界還是覺得之所以胰島素會產生抗體，罪魁禍首就是OSAHS。它導致患者會在夜間發病，出現呼吸暫停、持續性缺氧。

綜上所述，合并OSHAS的2型糖尿病患者，改善血糖控制可以顯著讓夜間最低血氧飽和度變高。不完善成熟的機制體制，并不影響療效。只要體重沒有改變，就能讓血糖保持穩定。這就涉及到呼吸中樞輸出的原理。糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，控制血糖和CPAP綜合治療相輔相成，即有效控制了血糖，又改善夜間氧飽和度。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2015（1）：9-12.

[2] 王吉耀.內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：1044.

[3] 陳建華.國內外糖尿病診斷標準比較[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016（5）：527-528.

[4] Daniel A. Aldosterone and the vasculature： mechanisms mediating resistant hypertension[J].J Clin Hypertens，2014：13-18.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.援睡眠呼吸暫停人群糖尿病患病率的多中心研究[J].中華結核和呼吸雜志，2014：894-897.

[6] Young TB.Sleep disordered breathing and metabolic syndrome[J].WMJ，2014：263-265.

（收稿日期：2017-12-20）