進展期胃癌NAC后胃癌周圍脂肪組織雙能CT碘含量的判斷

楊 麗，時高峰，李 勇，周 濤

（河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050011）

胃癌是世界上第四大常見癌癥，占癌癥相關死亡原因的第二位[1-2]，僅40%～50%的進展期胃癌患者可獲得根治性切除，胃癌局部浸潤程度是限制根治性切除的重要因素，漿膜受侵會明顯降低根治性切除率及5年生存率。借鑒其他器官實體腫瘤的治療經驗，20世紀70年代胃癌新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NAC）應運而生，2006 年由倫敦 Royal Marsden醫院領銜的MAGIC試驗[3]顯示NAC確能降低胃癌分期、提高根治性切除率，但如何評價以根治性切除為目的的NAC療效，如何確定恰當的手術時機仍是臨床亟待解決的問題。本研究探討雙源CT碘含量對判斷NAC后漿膜狀況、幫助選擇手術時機的價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2015年1月—2016年10月于我院連續行NAC治療的進展期胃癌患者的資料。納入標準：①患者均為胃鏡活檢證實為胃癌，且接受NAC者；②化療前、后均接受雙源CT雙能量腹部增強掃描；③化療前CT顯示胃癌漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙模糊，且胃癌周圍脂肪組織碘含量大于0.45 mg/mL[4]，診斷漿膜受侵，但無遠處轉移；④均在化療結束、復查腹部DECT后1周內接受手術治療，術后病理完整。最終符合入組標準的患者34例，男28例，女6例，平均年齡（59.65±6.89）歲。 化療方案：SOX 方案12例，XELOX方案10例，TO方案6例，FOLFOX方案4例，TP方案2例，平均化療3個周期。化療結束后復查DECT檢查至實施手術的間隔時間為 （3.8±1.4）d。因部分治療方案的患者例數較少，本文未對不同治療方案的治療效果進行比較。

1.2 雙源CT檢查方法

患者空腹6 h，掃描前10 min肌注山莨菪堿10 mg，口服產氣粉6 g，掃描前囑其不打嗝、不講話，掃描時進行屏氣。采用西門子公司第二代雙源CT機（SOMATOM Definition Flash），常規平掃，掃描電壓 120 kV，電流 210 mAs，準直器寬度 128×0.6 mm，螺距為0.9。然后利用高壓注射器以3.0 mL/s的速率經肘靜脈注射造影劑碘海醇（300 mg/mL），劑量為2 mL/kg，分別于注射造影劑后25 s和70 s進行雙能掃描，分別得到動脈期、靜脈期的雙能量圖像。掃描參數：兩個球管管電壓分別為100 kV和Sn 140 kV，開啟Care Dose 4D，參考電流分別為230 mAs和178 mAs，準直器寬度為 32×0.6 mm，螺距為 0.55。

1.3 圖像分析

1.3.1 傳統CT

T分期：將化療前、后靜脈期融合圖像采用B30算法重建為層厚1.0 mm的圖像，由兩名影像診斷醫師分析其軸位及MPR圖像，協商判斷胃癌T分期。T分期參照美國癌癥聯合會第7版胃癌TNM分期系統。胃癌漿膜面光滑，周圍脂肪層清晰為非T4；漿膜面毛糙、不規則或呈條索狀高密度影，周圍脂肪層模糊為T4，即漿膜受侵。

1.3.2 胃癌周圍脂肪組織碘含量測量

將化療前、后雙能量靜脈期圖像分別采用D30算法重建為層厚3 mm圖像傳入西門子雙源CT工作站，使用Dual-Energy軟件，選擇“Liver VNC”模式得到碘圖，避開血管以及其它組織，在胃癌周圍距離胃壁1 mm處沿胃壁走行劃取條形感興趣區（10～50 mm2），寬度不超過 5 mm，測量胃癌周圍脂肪組織的碘含量值（IC胃癌周脂肪）。同時在同層腹主動脈管腔內劃取圓形感興趣區，測量腹主動脈的碘含量值 （IC腹主動脈），通過公式胃癌周圍脂肪組織碘含量（IC標準化胃癌周脂肪）=IC胃癌周脂肪/IC腹主動脈，計算 IC標準化胃癌周脂肪。同一病例在化療前、后劃取的感興趣區形狀、大小、位置盡量相同，并分別測量3次取平均值。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計軟件，連續變量采用均數±標準差（±s）表示。采用兩相關樣本非參數Wilcoxon秩和檢驗（非正態分布）和兩相關樣本的配對t檢驗（正態分布）。降期組與未降期組胃癌周圍脂肪組織碘含量的比較采用兩獨立樣本非參數Mann-White U檢驗和兩獨立樣本t檢驗 （正態分布），均以P＜0.05為差異有統計學意義。評價胃癌周圍脂肪組織碘含量判斷胃癌NAC后漿膜受侵的能力采用受試者工作特征曲線法（ROC）。

2 結果

2.1 患者NAC后T分期

患者NAC后T分期見表1。34例患者手術病理類型：腺癌28例，管狀腺癌4例，黏液腺癌2例。NAC后傳統CT分期：非T412例，T422例 （均為T4a）。術后病理分期：非T410例（其中T13例，T25例，T32 例），T424 例 （其中 T4a23 例，T4b1 例）。NAC后傳統CT判斷漿膜受侵的準確率為70.59%（24/34）， 假陰性率為 50.00%（6/12）， 假陽性率為18.18%（4/22）。根據術后病理將患者分為降期組10例和非降期組24例。降期組與未降期組患者的性別、年齡、病變部位、病理類型等臨床特征相似。

表1 34例患者NAC后傳統CT T分期與病理T分期的比較

2.2 降期組與未降期組患者胃癌周圍脂肪組織碘含量比較

降期組與未降期組患者胃癌周圍脂肪組織碘含量比較見表2。NAC前降期組與未降期組IC胃癌周脂肪、IC標準化胃癌周脂肪的差異比較無統計學意義（P＞0.05），NAC后兩組間 IC胃癌周脂肪、IC標準化胃癌周脂肪的差異比較均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組間NAC 前、后 IC胃癌周脂肪的變化 （△IC胃癌周脂肪） 以及 IC標準化胃癌周脂肪的變化（△IC標準化胃癌周脂肪）的差異亦有統計學意義 （P均＜0.05）（圖 1，2）。

表2 降期組與未降期組患者胃癌周圍脂肪組織碘含量比較

2.3 降期組NAC前、后胃癌周圍脂肪組織碘含量的變化

降期組NAC前、后IC胃癌周脂肪的差異比較有統計學意義（Z=-2.673，P＜0.05）；NAC 前、后 IC標準化胃癌周脂肪的差異亦有統計學意義（Z=-2.810，P＜0.05）。 降期組NAC 后 IC胃癌周脂肪和IC標準化胃癌周脂肪均較NAC 前降低。

2.4 未降期組NAC前、后胃癌周圍脂肪組織碘含量的變化

未降期組 NAC 前、后 IC標準化胃癌周脂肪間的差異比較無統計學意義（Z=-1.068，P＞0.05），但 NAC 前、后IC胃癌周脂肪間的差異比較有統計學意義 （Z=-2.287，P＜0.05）。

2.5 采用ROC分析

曲線下面積（Area under curve，AUC）為 0.908，△IC標準化胃癌周脂肪界值為 0.095， 判斷 NAC 后漿膜受侵的敏感性為90.0%，特異性為83.3%，準確性為85.29%，假陰性率為30.77%，假陽性率為4.76%。

3 討論

3.1 進展期胃癌NAC療效評價現狀

進展期胃癌NAC后手術病理的腫瘤退縮分級是判斷療效最為客觀、準確的方法，但其存在有創性及回顧性，不能及時地反映化療效果，對術前治療決策的指導意義不大。

CT是最常用的腫瘤療效評價方法，評價標準有RECIST及WHO標準，兩者均是根據腫瘤最大層面的徑線變化進行評價。但治療前、后胃癌徑線會受到胃腔充盈程度的影響，腫瘤最大層面多不一致，且存在形態學變化與腫瘤退縮分級不匹配的現象[5]，因此，許多學者認為胃癌不適用于上述實體瘤療效評價標準[6-7]。目前，國際上尚沒有公認的評價進展期胃癌NAC療效的標準。

3.2 評價NAC后漿膜受侵的臨床意義

NAC的主要目的在于使腫瘤降期，使患者重新獲得根治性切除的機會[8]，胃癌浸潤程度是限制根治性切除的重要因素之一，因此，在化療過程中及時、準確地發現漿膜受侵情況的變化，不僅與療效評估密切相關，更是決定手術時機的關鍵。NAC后受瘤體壞死、水腫和纖維化等因素影響，胃癌周圍脂肪組織密度會有所增高，此時再以 “漿膜面毛糙不規則、周圍脂肪層模糊”的標準判斷漿膜受侵，其準確性會有所下降[9]。本研究結果顯示傳統CT判斷NAC后漿膜受侵的假陽性率為18.18%。

3.3 胃癌周圍脂肪組織碘含量判斷NAC后漿膜受侵

圖1 男，67歲，胃竇癌。圖1a：橫軸位CT示NAC前胃癌漿膜面毛糙，周圍脂肪層密度增高，提示漿膜受侵（胃明顯充盈）；圖 1b：IC 標準化胃癌周脂肪=0.16；圖1c：NAC后胃癌漿膜面光滑，周圍脂肪層清晰（胃半充盈）；圖1d：IC 標準化胃癌周脂肪=0.06，△IC 標準化胃癌周脂肪=0.10，提示漿膜受侵轉陰。圖1e：術后病理（HE）示腺癌，漿膜未受侵。Figure 1. Male,67 years old,gastric antral cancer.Figure 1:Before NAC,the serous surface of tumor was rough,with the density of surrounding fat layer increasing;Figure 1b:SICPAT=0.16,suggesting serosa invasion;Figure 1c:After NAC,the serous surface of tumor became smooth,with the surrounding fat layer being clear;Figure 1d:SICPAT=0.06 and△SICPAT=0.10,suggesting no serosa invasion.Figure 1e:The postoperative pathology(HE)showed adenocarcinoma without serosa invasion.

圖2 男，64歲，胃竇癌。圖2a：橫軸位CT示NAC前胃癌漿膜面毛糙，周圍脂肪層密度增高，提示漿膜受侵；圖2b：IC 標準化胃癌周脂肪=0.16；圖 2c：NAC 后胃癌漿膜面毛糙，周圍脂肪層密度增高；圖2d：IC 標準化胃癌周脂肪=0.13，△IC 標準化胃癌周脂肪=0.03，提示漿膜仍受侵；圖2e：術后病理（HE）示腺癌，漿膜受侵。Figure 2. Male,64 years old,gastric antral cancer.Figure 2a:Before NAC,the serous surface of tumor was coarse,with the density of surrounding fat layer increasing;Figure 2b:SICPAT=0.16,suggesting serosa invasion;Figure 2c:After NAC,the features of tumor serous surface and surrounding fat layer remained unchanged;Figure 2d:SICPAT=0.13 and△SICPAT=0.03,suggesting serosa invasion continued.Figure 2e:The postoperative pathology(HE)showed adenocarcinoma with serosa invasion.

雙源CT可采集組織在不同能量下的數據信息，根據物質分解分離原理得到碘圖[10-12]。組織碘含量值能夠定量反映血流灌注情況，較常規CT強化值能夠更準確地分析輕微強化的病灶[13-14]，是一個功能影像學指標，已應用于肺[10]、胰腺[11]、肝[15-16]等實質臟器腫瘤的診治中，并逐漸被嘗試應用于空腔臟器病變的檢出[13]、分期[4]及療效評估中[17]。我們前期研究發現[4]：胃漿膜受侵后，腫瘤細胞浸潤導致胃癌周圍脂肪組織血流灌注量增加，碘含量較正常胃周脂肪組織明顯增高，靜脈期以IC胃癌周脂肪≥0.45 mg/mL判斷漿膜受侵的準確性達80%。進而我們推測有效的NAC后胃漿膜面及其周圍脂肪組織內血流灌注降低，甚至恢復正常[15-16]，碘含量亦會相應降低。因此，我們嘗試將胃癌周圍脂肪組織碘含量測量技術應用于NAC后的進展期胃癌中，評價其對判斷NAC后漿膜狀況的價值。

考慮到胃癌NAC患者的臨床特點，我們在前期研究的基礎上對圖像重建及測量參數進行了優化。首先，由于原發腫瘤及化療副反應，胃癌NAC患者多消瘦，胃癌周圍脂肪組織少，在較厚的圖像上勾畫ROI容易受容積效應影響，會包含網膜血管甚至胃壁的結構，影響測量準確性，因此，我們將雙能量圖像重建層厚設為3 mm，這樣既可測量到一定容積脂肪組織碘含量，又可保證測量區域內組織的均一性。其次，為了去除不同個體間血液循環的差異，以及同一個體NAC前后兩次檢查的不同，我們選取測量層面的腹主動脈的碘含量值作為參照，對碘含量值進行標準化。結果顯示：IC標準化胃癌周脂肪能更準確地反映NAC前、后胃癌周圍脂肪組織的血流灌注變化，對判斷NAC后漿膜受侵意義更大，當△IC標準化胃癌周脂肪界值為0.095，其判斷NAC后漿膜受侵的準確性高于傳統 CT（85.29%vs 70.59%），其假陽性率、假陰性率均低于傳統CT（4.76%vs 18.18%；30.77%vs 50.00%）。但同時我們發現，該方法判斷漿膜受侵的假陰性率仍相對較高，這可能與NAC前IC胃癌周脂肪本底較高，即使NAC后△IC標準化胃癌周脂肪大于界值，但漿膜仍處于受侵狀態有關，此時我們需要參考NAC后的IC胃癌周脂肪，綜合判斷，以降低假陰性率。

本研究還存在許多局限性：①本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚。②入組病例樣本量相對較小，尤其是NAC后T降期組病例數少，可能會影響結果的可靠性。③為提高NAC前影像分期的準確性，本研究結合了形態學及功能學信息進行分期，但未經病理證實。④本研究僅評價NAC后漿膜受侵的變化情況，未涉及原發腫瘤瘤體及N、M分期的變化。今后我們將繼續擴大樣本量，深入探討胃癌周圍脂肪組織碘含量的判斷價值，并通過前瞻性研究驗證此研究結果。