經尿道前列腺等離子雙極電切與經尿道前列腺汽化電切術治療大體積前列腺增生的療效比較及術后尿道狹窄的原因分析與防治體會

黃敏志 黃裕清 余自強 張河元 馮凌松

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)主要發生在中老年男性泌尿系統, 臨床表現為排尿障礙, 是多發病與常見病［1］。目前以腔內微創治療為主［1］, 經尿道前列腺等離子雙極電切(plasmakinetic resection for prostatic, PKRP)較經尿道前列腺汽化電切術(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)兼顧了微創治療的安全性, 又具有開放手術徹底性的特點, 但同樣存在術后并發尿道狹窄的可能［2,3］。為進一步比較PKRP與TUVP這兩種術式在治療大體積良性前列腺增生的安全性和有效性、術后尿道狹窄的發生率, 分析發生原因, 最終為臨床治療方案提供指導。本科對大體積前列腺增生患者分別進行了TUVP與PKRP手術治療, 比較手術效果及尿道狹窄發生情況, 分析發生尿道狹窄的原因與防治體會。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014年1月～2017年4月收治的大體積(前列腺重量均≥100 g)良性前列腺增生60例患者。該研究經過了醫院倫理委員會的同意, 患者均簽署了知情同意書。患者行直腸B超或彩超檢查, 證實為重度增生,術前常規血清前列腺特異性抗原(PSA) 檢查, 前列腺重量均≥100 g［4］。按照隨機數字表法分為PKRP組和TUVP組, 各30例。兩組患者年齡、病程、Hb水平、前列腺重量等一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：與TUVP組比較, aP＞0.05

組別 例數 平均年齡(歲) 平均病程(年) Hb(g/L) 前列腺重量(g)PKRP 組 30 77.3±5.6a 5.2±1.4a 134.6±16.3a 110.8±7.7a TUVP 組 30 76.9±6.7 5.3±1.7 135.4±15.7 108.4±5.5 t 0.251 0.249 0.194 1.389 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1. 2 納入標準 ①伴或不伴有國際前列腺癥狀評分(IPSS)＞7分［4］；②經腹或直腸B超顯示前列腺重量＞100 g；③直腸指診未發現異常結節, 總前列腺特異性抗原(tPSA)＜4 ng/ml,經腹或直腸前列腺B超未提示異常回聲；④排除前列腺癌者,tPSA≥4 ng/ml行前列腺活檢。

1. 3 方法

1. 3. 1 PKRP 組 患者采用英國GYRUS27F等離子電切鏡行PKRP治療。切除膀胱頸部5～7點位置處腺體, 倒切12點位置處, 先行切除中葉, 分別從12點到8點、4點切除左、右側葉, 沿著前列腺包膜切除前列腺尖部。

1. 3. 2 TUVP 組 患者采用［美國順康(ACMI)］電切系統,觀察前列腺向膀胱及后尿道的凸起情況, 退鏡至精阜了解前列腺的大小, 開始手術行TUVP治療。

1. 4 尿道狹窄的防治策略

1. 4. 1 尿道擴張術 擴張尿道, 逐漸增加, 可從F16擴至F22, 1次/周, 逐漸延長間隔時間, 至尿道通暢, 排尿順利。

1. 4. 2 尿道外口成形術 對單純的尿道外口狹窄患者采用尿道外口切開成形術, 在尿道外口6點鐘位置切開, 留置導尿管。

1. 4. 3 尿道內鈥激光切開術 對尿道內瘢痕狹窄程度較重、擴張效果差、狹窄段較長的患者, 行鈥激光切開狹窄段的方法, 留置尿管, 同時可配合應用尿道擴張以鞏固效果。

1. 4. 4 尿道內口電切術 在膀胱頸部有瘢痕狹窄存在的患者, 使用電切鏡進行輔助治療, 切除膀胱頸的瘢痕, 并留置尿管1周。

1. 5 觀察指標及判定標準 記錄兩組尿道狹窄發生情況,統計兩組患者的沖洗液量、切除腺體重量、手術時間、尿管留置時間、Hb下降值、住院時間、術中出血量, 并進行比較。術后隨訪12個月, 觀察患者均治愈及復發情況。治愈標準：術后最大尿流率達15 ml/min以上, 排尿困難癥狀完全消失。

1. 6 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

PKRP組手術時間明顯短于TUVP組, 沖洗液量、術中出血量和Hb下降值低于TUVP 組, 腺體切除量多于TUVP 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組尿管留置時間、住院時間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。PKRP組發生尿道狹窄1例, 明顯少于TUVP組的7例, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。術后尿道狹窄患者采取經尿道擴張術(3例)、尿道外口成形術(2例)、尿道內鈥激光切開術(1例)、尿道內口電切術(2例)治療后排尿困難癥狀消失。術后隨訪12個月, 所有患者均治愈, 無復發。

表2 兩組患者各指標及尿道狹窄發生情況比較(±s, n)

表2 兩組患者各指標及尿道狹窄發生情況比較(±s, n)

注：與TUVP 組比較, aP＜0.05, bP＞0.05；沖洗液量3L/袋

組別 例數 手術時間(min)腺體切除量(g)沖洗液量(袋)尿管留置時間(d)住院時間(d)Hb下降值(g/L)術中出血量(ml) 尿道狹窄PKRP 組 30 70.4±9.5a 84.1±11.5a 14.6±3.6a 6.2±1.2b 11.2±1.5b 17.2±5.2b 87.5±24.2a 1a TUVP 組 30 78.5±12.2 76.9±15.5 20.7±5.2 6.8±1.7 11.8±2.2 20.5±6.2 247.5±20.2 7 t/χ2 2.869 2.043 5.283 1.579 1.234 2.233 27.801 5.192 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

在人口老齡化的社會環境下, 前列腺增生已成為引起中老年男性排尿障礙的常見病, 嚴重影響了人們的生活質量,給患者的生活和工作帶來許多不便［5］。前列腺增生組織學上主要表現為腺體成分以及前列腺間質的增生, 在解剖學上主要表現為前列腺增大, 下尿路癥狀是其主要的臨床癥狀［6］。對于大部分的中度、重度前列腺增生患者需行外科手術的方式進行治療, 以保護患者的腎功能, 改善患者的生活質量［7］。隨著技術的不斷發展, 臨床泌尿外科醫生逐漸采用TUVP治療前列腺增生, 該技術具有創傷小、恢復快、手術時間短等優點［8］；隨著等離子電極的發展, 1998年雙極等離子體技術(英國Gyrus公司)應用于前列腺切除術, 大大提高了手術切除的效率, 對腺體周圍組織損傷小, 但是兩種手術方法均有導致術后尿道狹窄的風險［9,10］。

本研究通過對比兩種手術方法治療大體積前列腺增生的安全性及有效性, 結果顯示, PKRP組手術時間明顯短于TUVP組, 腺體切除量多于TUVP 組, 沖洗液量、術中出血量和Hb下降明顯低于TUVP組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。同時, PKRP組發生術后尿道狹窄少于TUVP組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。

分析臨床上發生尿道狹窄的原因, 包括術前因素、術中因素、術后因素, 其中術前因素包括：①合并泌尿系感染；②留置尿管時間長；③本身存在尿道狹窄的可能［11］。可能的術中因素包括：①手術操作者的技術不熟練；②電切鏡在尿道內反復牽拉造成的黏膜挫傷；③各種原因下盲目進鏡導致局部黏膜損傷形成假性尿道；④使用電切鏡過大造成的尿道黏膜挫傷；⑤電切功率過大、電切絕緣性不佳、等導致的尿道灼傷［12］；⑥切口后尿液外漏導致局部的炎癥反應；⑦手術時間過長導致黏膜水腫等。術后因素包括：①術后尿路感染并未得到良好的控制；②血糖控制不穩定；③術中發生尿道損傷后留置尿管時間不夠；④術后牽拉導致黏膜損傷；⑤分泌物外排不暢誘發尿道感染等［13,14］。在臨床中面臨這一問題需要及時采取措施進行處理, 通過本研究病例發生尿道狹窄后的處理方式進行分析, 采用尿道擴張術、尿道外口成形術、尿道內鈥激光切開術、尿道內口電切術進行治療,消除各種易感因素, 經治療后術后排尿困難癥狀消失。術后隨訪12個月, 均治愈, 無復發。總結臨床經驗, 為了減少術后的尿道狹窄, 應當提高手術的熟練度, 術前核查各種電切器械, 使用合適的電切功率, 術后避免牽拉, 注意預防感染的發生。

綜上所述, 在治療前列腺增生時, 與TUVP比較, PKRP能更完全地切除腺體, 縮短手術時間, 降低術中出血量, 同時減少術后尿道狹窄的發生。對于術后尿道狹窄, 應當做到術前、術中、術后的干預, 加強抗感染, 減少尿道損傷。一旦發生尿道狹窄, 需要及時治療, 密切隨訪, 可進行尿道擴張, 必要時可行手術治療。

［收稿日期：2018-05-22］