Triport在腹腔鏡兒童闌尾炎手術(shù)中的臨床應(yīng)用

陳剛 肖東 毛建雄

本科自2016年1月～2017年3月采用Triport經(jīng)臍單通道腔鏡治療45例兒童急性闌尾炎(包括急性化膿性闌尾炎及急性壞疽性闌尾炎)患兒, 均取得了良好的療效, 與三孔及一孔法腹腔鏡治療闌尾炎相比經(jīng)臍單通道腹腔鏡具有更多的優(yōu)勢(shì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年3月在本科治療的45例兒童急性闌尾炎患兒, 其中男32例, 女 13 例 , 年齡3.5～13 歲 , 平均年齡6.5歲；其中急性化膿性闌尾炎35例,急性壞疽性闌尾炎8例, 闌尾周?chē)撃[2例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)器材 Triport。見(jiàn)圖1。其余器材同常規(guī)腹腔鏡手術(shù), 包括操作鉗、腹腔鏡、氣腹機(jī)等。

圖1 Triport

1. 2. 2 手術(shù)方法 術(shù)前備皮, 禁食6 h, 禁水2 h, 持續(xù)維持減壓, 開(kāi)塞露通便。麻醉滿(mǎn)意后取仰臥位, 常規(guī)消毒腹部并鋪無(wú)菌巾, 于臍下緣做弧形切口長(zhǎng)約1.5cm, 逐層切開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔 , 放入Triport, 注入CO2, 建立8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)人工氣腹。置入腹腔鏡探查腹腔, 明確闌尾炎診斷, 排除梅克爾憩室、腸重復(fù)畸形等疾病。見(jiàn)圖2。分離粘連、游離闌尾, 放入兩把操作鉗, 闌尾一般位于右下腹或盆腔,部分闌尾位于漿膜下或腹膜后, 頓性或銳性分離粘連, 游離出闌尾。腹腔鏡下在腹腔內(nèi)結(jié)扎闌尾動(dòng)脈, 電凝并離斷闌尾系膜, 4號(hào)絲線(xiàn)于闌尾根部結(jié)扎2道, 在結(jié)扎線(xiàn)間切斷闌尾,電凝灼燒闌尾根部去除黏膜, 不行荷包包埋。經(jīng)Triport取出闌尾。如闌尾相對(duì)游離, 亦可簡(jiǎn)單分離闌尾后經(jīng)Triport將闌尾提出腹腔行闌尾切除。清除膿苔, 吸凈腹腔膿液, 頭高位,溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔、肝下, 同時(shí)探查左側(cè)膈下確定無(wú)膿液殘留, 排出CO2, 拔出Triport, 2-0及4-0可吸收線(xiàn)逐層縫合切口, 敷料包扎。

圖2 腹腔鏡探查腹腔情況

2 結(jié)果

45例患兒均采用經(jīng)臍單通道法完成手術(shù), 成功率100%,均痊愈。其中2例腹膜后、4例漿膜下闌尾、2例闌尾周?chē)撃[均在腹腔鏡下行闌尾游離、切除, 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹, 無(wú)副損傷,手術(shù)時(shí)間45～100 min, 平均手術(shù)時(shí)間55 min；12例放置腹腔引流管3～5 d, 無(wú)闌尾殘端瘺、無(wú)腹腔殘余感染、膿腫形成等并發(fā)癥, 住院時(shí)間7～14 d, 未發(fā)生傷口感染, 術(shù)后痊愈出院 ,術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)腸粘連等并發(fā)癥。

3 討論

兒童經(jīng)臍部單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)在臨床上逐漸應(yīng)用, 并且臨床效果也得到驗(yàn)證, 而經(jīng)Triport腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在三孔法以及一孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上的改進(jìn), 由于術(shù)中切開(kāi)臍部切口直視下置入Triport, 手術(shù)操作更安全, 避免了建立氣腹、置入腹腔鏡器械過(guò)程中損傷腹腔內(nèi)血管、腸管及實(shí)質(zhì)性臟器的可能, 并且適用于絕大部分的闌尾炎患兒［1-3］。本組結(jié)果表明經(jīng)Triport腹腔鏡兒童急性闌尾炎手術(shù)對(duì)兒童各種闌尾炎患兒療效明確, 安全可行, 適應(yīng)證與開(kāi)腹及三孔法腹腔鏡闌尾切除一致, 能用于各種類(lèi)型的兒童闌尾炎患兒。切除的闌尾更容易經(jīng)Triport從腹腔取出, 取出的闌尾不會(huì)和傷口接觸, 最大程度避免傷口感染, 傷口感染率較開(kāi)腹手術(shù)明顯下降, 術(shù)中亦可簡(jiǎn)單分離闌尾后經(jīng)Triport直接將闌尾提出腹腔行闌尾切除, 操作更簡(jiǎn)單、更便于學(xué)習(xí)、掌握手術(shù)方法, 縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn), 通過(guò)特殊的器械Triport, 可以同時(shí)置入腔鏡、兩把操作鉗, 與普通單孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比, 操作鉗可操作空間更大, 同時(shí)與三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比減少了腹壁2個(gè)Trocar, 傷口美觀［4-6］。

手術(shù)過(guò)程中, 關(guān)鍵是在腹腔鏡下腹腔內(nèi)游離、切除闌尾,尤其是對(duì)于腹膜后、漿膜下闌尾以及闌尾周?chē)撃[的手術(shù)中闌尾的游離及切除, 并且要避免副損傷。通過(guò)臨床積累, 作者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)。①手術(shù)切除的闌尾更容易經(jīng)Triport從腹腔取出, 取出的闌尾不會(huì)和傷口接觸, 最大程度避免傷口感染, 傷口感染率較開(kāi)腹手術(shù)明顯下降［7］, 術(shù)中亦可簡(jiǎn)單分離闌尾后經(jīng)Triport直接將闌尾提出腹腔行闌尾切除, 操作更簡(jiǎn)單、更便于學(xué)習(xí)、掌握手術(shù)方法, 縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。②通過(guò)特殊的器械Triport, 可以同時(shí)置入腔鏡、兩把操作鉗, 與普通單孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相比, 操作鉗可操作空間更大,行闌尾分離可以做到更精準(zhǔn)的操作, 術(shù)后并發(fā)癥更少。腹腔鏡下行闌尾分離可以做到更加精準(zhǔn)操作, 尤其是對(duì)于腹膜后、漿膜下的闌尾炎患兒, 開(kāi)腹手術(shù)很難游離回盲部、將闌尾提出腹腔, 在腹腔鏡下可以在高倍視野下精準(zhǔn)游離闌尾, 最大程度的減輕對(duì)周?chē)c管及臟器的損傷, 并減少術(shù)中出血。但需要注意的是如果闌尾與回盲部周?chē)c管粘連緊密或位于漿膜下的闌尾, 術(shù)中游離困難, 可以考慮行闌尾逆行切除或粘膜剝脫闌尾切除［8］。③腹腔鏡下行闌尾分離要注意避免副損傷。腹腔鏡下游離闌尾, 尤其是在闌尾與周?chē)c管粘連緊密的患兒中, 避免插入式分離造成醫(yī)源性腸穿孔。④闌尾根部的處理。闌尾游離后結(jié)扎闌尾根部, 行闌尾切除, 本組不行闌尾荷包縫合, 闌尾根部保留不宜過(guò)短, 一般保留0.5 cm左右, 避免術(shù)后闌尾殘端漏, 闌尾根部需行電凝灼燒去除黏膜,避免術(shù)后闌尾殘端炎。⑤腹腔感染的清洗。腹腔鏡下可以清晰看到腹腔內(nèi)感染分布, 可以最大程度的將腹腔內(nèi)膿液或膿苔清洗干凈, 較開(kāi)腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì), 切除闌尾后先將闌尾經(jīng)Triport取出, 患兒取頭高腳低位, 溫鹽水沖洗腹腔, 沖洗順序先從肝下、右下腹結(jié)腸旁溝、左上腹、左下腹再到盆腔,術(shù)中要將膿液盡量沖洗干凈并吸凈腹腔內(nèi)液體, 盡量避免術(shù)后腹腔內(nèi)殘余感染［9,10］。⑥術(shù)后抗生素的應(yīng)用。本組患兒術(shù)后予頭孢二代或三代抗生素抗感染治療, 未加用甲硝唑, 術(shù)后均恢復(fù)良好, 無(wú)腹腔內(nèi)殘余感染再手術(shù)患兒。

綜上所述, 采用Triport經(jīng)臍單通道腹腔鏡治療兒童急性闌尾炎療效確切、安全可行, 適應(yīng)證與三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)相同, 能用于各種類(lèi)型的兒童急性闌尾炎, 而且操作更微創(chuàng), 無(wú)腹壁瘢痕更美觀。

［收稿日期：2018-02-27］