外固定架與克氏針聯合治療距骨骨折合并距骨脫位的療效觀察*

黃宗權 謝磊 王家偉 葉大杰

(玉林市中西醫結合骨科醫院骨科， 廣西 玉林 537000)

距骨骨折臨床發生率較低，大多以距骨骨折合并距骨脫位的形式存在。距骨骨折多因高能量撞擊，主要由交通事故、重物砸傷、高處墜落等導致踝關節背屈脛骨遠端與距骨頸撞擊造成，容易合并內、外踝損傷，跟骨骨折、合并血管神經損傷及開放性軟組織損傷[1]。距骨骨折合并距骨脫位后踝關節發生腫脹、疼痛、反常活動及畸形。X光檢查踝關節Canale位、正位與側位以及CT檢查距下關節完整性等能夠有效評估骨折情況。近年來因交通事故、高處跌落等導致的距骨骨折脫位發病率有逐年上升趨勢[2]。距骨骨折脫位屬于足部嚴重損傷，骨折后容易發生缺血性壞死、創傷性關節炎，骨不愈合等，對手術要求較高，其本身治療也較為困難。部分患者合并開放性損傷，由于骨外露、創面污染、嚴重軟組織損傷等加大手術難度[3]。我院近年對距骨骨折合并距骨脫位患者以外固定架與克氏針聯合治療為主，術后療效肯定[4]，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對象為2015年6月～2016年6月于我院治療24例距骨骨折合并距骨脫位患者。納入標準：所有患者經踝關節Canale位、正位、側位X光檢查確診為距骨骨折合并距骨脫位；患處無嚴重外傷史以及骨折史；受傷后24h入院治療；年齡18～70歲；配合隨訪與復診。排除標準：病歷資料丟失；合并骨質疏松以及其他病理性骨病。剔除標準：因其他組織嚴重損傷術后死亡者；術后隨訪失聯。所有患者中男性15例，女性9例；最低年齡21歲，最高69歲，平均(38.43±4.54)歲；受傷致入院時間最短2h，最長14h，平均(4.45±1.32)h；受傷原因：交通事故15例，高處跌落7例，重物壓傷2例；其中4例合并內踝骨折，3例合并外踝骨折，5例跟骨骨折，12例單純距骨骨折合并距骨脫位；開放性創傷13例；合并其他組織受傷22例；距骨頭、距骨頸、距骨體骨折、粉碎性骨折分別為4例、14例、5例、1例；Hawkins分型：Ⅱ型距骨骨折15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。

1.2 方法 所有患者入院后進行常規檢查，確診骨折位置后取仰臥位，合并開放性損傷者采用稀碘伏進行創面清洗，常規消毒鋪巾后進行硬腰聯合麻醉，止血帶下進行清創，首先采用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗創口，進行創緣修剪并去除污染、壞死的軟組織，注意保護血管及神經。對于合并內外踝骨折、跟骨骨折者可先進行距骨復位，再進行跟骨以及內外踝骨折固定復位，合并開放性損傷者應盡可能在原傷口條件下對距骨骨折脫位進行復位固定，不進行軟組織剝離。其余患者做踝部后內、外側切口或前內、外切口，術中對軟組織進行全層切開并于骨面貼緊剝離。C型臂X光透視下觀察距骨情況，若復位操作困難，可將切口適當延長，切口延長同時注意保護血管及神經；C型臂X光透視下復位滿意后，先在距骨骨折及脫位處置入3～4 枚克氏針用于骨折固定，隨后進行外固定支架固定釘安置，遠端、近端2枚分別置于跟骨與脛骨中下段，采用肌腱線對斷裂的韌帶以及破裂的關節囊進行修復，有血管及神經損傷者進行無損傷縫合修復。術后采用負壓引流管引流，無張力閉合，踝關節調整于中立位(90°)，進行外固定支架連接桿安裝，再次透視下進行復位效果觀察情況，克氏針固定情況等；術后適時進行康復訓練。

1.3 指標判定標準 踝關節功能：參照美國足踝學會AOFAS踝-后足評分系統[5]，評估項目包括疼痛、關節功能、支撐情況、自主活動、地面步行、最大步行距離、反常步態、踝-后足穩定性、屈曲及伸展、后足活動以及足部對線，總分100。 90～100分、75～89、50～74、49分以下分別為優、良、中、差。Kenwright評分[6]：優：無踝關節不適，行走正常，踝關節關節活動度達90%，X線檢查正常；良：在凹凸不平或運動時有輕微疼痛癥狀，踝關節活動度為正常的50%～90%，X線檢查有輕微退行性改變；可：中度活動感到疼痛，踝關節活動度為正常的25%～50%，X線檢查有中度退行性改變；差：長期疼痛，活動度低于正常的25%，X線檢查有明顯退變；最低隨訪18個月，觀察并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術效果 所有患者平均隨訪(18.23±3.23)月，術后18個月手術效果優10例，良8例，可4例，差2例，手術優良率75.00%，見表1。

表1 手術效果[n(×10-2)]Table 1 Surgical effect

2.2 術后AOFAS評分比較 術后6個月AOFAS評分(75.45±4.67)與術后18個月(87.34±5.11)，較差異具有統計學意義(t=6.032,P<0.05)。

2.3 術后并發癥發生情況 術后創傷性關節炎1例，經關節清理術治愈，切口感染2例，經抗感染治療治愈，2例長期踝關節疼痛，未做處理，2例距骨缺血性壞死，見表2。

表2 術后并發癥發生情況[n(×10-2)]Table 2 Postoperative complications

2.4 典型病例 男性，36歲，建筑工地跌落致傷，術前X線檢查顯示Ⅱ型開放性距骨骨折合并距骨脫位(圖1)；術后1d左足斜位、踝關節正位X線檢查克氏針位置、固定復位良好(圖2)；術后18月踝關節正、側位X線檢查顯示檢查無異常(圖3)。

圖1 術前X線檢查Figure1 Preoperative X -ray examination

圖2術后1dX線檢查

Figure2X-rayexaminationof1dayafteroperation

注：A.左足斜位；B.踝關節正位圖3術后18月X線檢查

Figure3X-rayexaminationof18monthsafteroperation

注：A.正位X線；B.側位X線

3 討論

正常生理條件下下距骨主要通過足背動脈、脛前動脈、脛后動脈與腓動脈的一些分支維持血液供應，其中跗骨管動脈以及跗骨竇動脈為兩大主要供血血管。距骨自身沒有起獨立作用的滋養血管，僅通過增厚的關節囊以及韌帶分布距骨周圍起到血運供應的作用[7]。距骨頭是距骨血運最豐富的部位，距骨體外側面以及前部是血供最薄弱的環節，在距骨骨折對任意重要血管的損傷均易導致距骨體壞死，因此距骨骨折合并距骨脫位的手術治療方法極為重要[8]。有報道稱距骨骨折中22%～64%為開放性骨折[9]。本研究納入患者中54.16%為開放性骨折，且距骨骨折幾乎均由高能量損傷造成。因此在手術治療過程中既要考慮骨折脫位的固定，也需要注意開放性骨折的清創以及觀察血管、神經損傷情況。

臨床上對于距骨骨折伴脫位的手術入路以及手術方法報道較多，Chul Hyun 等[10]對該院14例距骨骨折伴脫位患者的病歷資料進行了回顧性分析，5例采用石膏外固定治療，9例采用手法整復骨折脫位后采用螺釘固定，Kenwright評分系統手術優良率為50.00%，低于本研究結果(75.00%)。其中有2例手術效果差，主要因軟組織腫脹延期手術，周圍血管損傷加重，重建血供越發困難，導致距骨缺血性壞死以致手術效果差。本研究24例患者均采用外固定架與克氏針聯合治療，對于開放性骨折患者外固定支架距離創面固定較遠需盡可能避免創口內細菌隨金屬桿深部定植而發生難以控制的感染；不損傷關節也不通過骨折端對距下關節以及脛距關節能形成良好固定[11]；相較于傳統石膏固定，皮膚軟組織不受壓迫，進一步減輕軟組織損傷，且均有良好的穩定性，能夠加快距骨骨折面血管再生，加快骨折愈合[12]。

相對于傳統金屬螺釘，克氏針在距骨骨折的治療過程中不需要進行過多剝離，最大程度上能降低軟組織的再次破壞，減少神經損害以及對血供的破壞[13]。既往采用金屬螺釘固定螺帽幾乎會超出關節面，埋帽器的使用也會在埋入距骨內時破壞部分關節面軟骨，一定程度上損傷關節面；同時當發生深部感染時，克氏針能夠直接拔除[14]；而且，遠端、近端克氏針分別置于跟骨與脛骨中下段，交叉固定的方式使骨折端相對穩定，與外固定支架固定聯合使用穩定性增加[15]。本研究結果說明術后踝關節功能恢復良好，另一方面也表明恢復時間較長，術后需嚴格按照科學規范的方案進行康復訓練。值得注意的是距骨骨折合并距骨脫位感染以及距骨缺血性壞死對治療效果造成一定影響。因此，對于外傷嚴重者需要盡快清創抗感染治療，同時也主張在患者耐受手術和麻醉的基礎上盡早完成手術，加強內固定解剖復位，有利于距骨血供的盡早恢復與重建。

4 結論

距骨骨折合并距骨脫位經外固定架與克氏針聯合治療手術療效較優，能顯著保留踝關節功能，術后需嚴格注意感染及距骨缺血性壞死等并發癥發生。