腦膠質瘤切除術中目標導向液體對患者的腦保護作用

謝小偉 張海罡

腦膠質瘤患者病變部位及周圍腦組織在術中會出現缺氧及機械性損傷，且術前長時間的脫水治療、禁食及長時間手術、大量出血，會導致患者圍術期出現不同程度的腦組織水腫、缺氧、壞死，甚至出現神經細胞能力代謝紊亂。液體治療的目的是維持血壓正常，處理個體原發病時也要改善微循環灌注，恢復有效循環血容量，同時加強保護組織器官功能[1]。而圍術期使用正確的液體治療，可以維持穩定的腦灌注壓、有效循環血容量，從而降低患者病殘率、死亡率[2]。目前，臨床上在神經外科圍術期使用液體治療存在矛盾，術中限制輸液可以減輕、預防腦水腫，但是過分限制液體會導致機體儲備不足，若失血失液則難以代償，出現血流動力學劇烈波動及相對低血容量，增加了手術的麻醉管理難度，影響手術的效果[3]。目標導向液體治療是根據患者的性別、年齡、體重、疾病類型、容量狀態、術前全身狀況及合并癥等指導及反饋信息監測下，采取個體化的補液方案[4]。目前，目標導向液體治療在腦膠質瘤術中研究較少，本文探討了目標導向液體治療對腦膠質瘤患者的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月至2017年11月收治的67例腦膠質瘤患者，所有患者均經病理檢查證實為腦膠質瘤，年齡46～65歲，BMI 18～25 kg/m2，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除意識不清楚者、近期服用過抗抑郁藥或鎮靜劑者、嚴重聽力或視力障礙者、術前簡易智能量表評分低于23分者。根據入院先后順序，將所有患者分為觀察組(32例)及對照組(35例)。觀察組給予目標導向液體補液，對照組給予常規補液。本文所有患者或家屬知情同意，并經醫院倫理委員會批準同意。兩組一般情況對比，差異無統計學意義，P>0.05。

1.2 方法

兩組患者術前均禁食12 h，禁飲8 h。麻醉前30 min靜脈注射0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚，0.04 ml/kg氟芬合劑及0.04 mg/kg咪達唑侖來減輕穿刺置管的不適。入室后監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度。局麻下，右側頸內靜脈置入雙腔中心靜脈導管來監測中心靜脈壓。經股動脈置入4F熱稀釋導管，通過PULSION壓力傳感器，與PiCCO監測儀連接，用經肺溫度稀釋法測定胸腔內血容積指數(ITBI)及心指數(CI)。靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度為3～3.5 μg/ml)及瑞芬太尼(室效應濃度為2～4 ng/ml)來進行全麻誘導，患者入睡后，靜脈注射0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨，使用面罩給氧去氧2 min后，插入氣管導管，之后行機械通氣，通氣參數設置為RR 13～15次/min，VT 6～8 ml/kg，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為60%。維持麻醉中，瑞芬太尼效應室靶濃度為2～4 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度為2.5～3.5 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫銨為0.05 mg/kg·h，麻醉期間維持Narcotrend值為E0～E1，呼吸末二氧化碳分壓30～33 mmHg。

觀察組：入室后開始以5 ml/kg·h的速度勻速輸入琥珀酰明膠注射液，前負荷狀態中，ITBI為800～1 000 ml/m2，若ITBI低于800 ml/m2時為低容量時點，給予6%的羥乙基淀粉130/0.4進行擴容治療，在15 min內以5 ml/kg速度輸完，若ITBI超過1 000 ml/m2為高容量，靜脈注射0.1 mg/kg的呋塞米。

對照組：輸液總量為生理需要(4-2-1法則)加4 ml/kg的額外補充量，用琥珀酰明膠注射液補充。

兩組均及時進行輸血治療，來維持Hb≥90 g/L，Hct 為30%左右，必要時用血管活性藥物維持MAP在60～100 mmHg。麻醉誘導后，所有患者均立即采用保暖措施，維持患者鼻咽溫度在34 ℃～36 ℃，經肺溫度稀釋法測量期間，需要避免體溫波動超過0.1 ℃。

1.3 檢測指標

①觀察兩組的手術時間、監護病房停留時間及住院天數；②觀察兩組的晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況；③兩組分別于麻醉誘導前(T1)、切開硬腦膜(T2)、取瘤完畢(T3)、術畢(T4)及術后24 h(T5)用肺溫度稀釋法監測不同時間點的CI；④用腦梗死患者臨床神經功能缺損程度患者術后12 h及術后24 h的神經功能缺損評分(NIHSS)，用簡易智能量表評分量表(MMSE)評定患者術前及出院時的MMSE評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術時間、監護病房停留時間及住院天數對比

兩組手術時間、監護病房停留時間及住院天數對比，差異均無統計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組手術時間、監護病房停留時間及住院天數對比

2.2 兩組的晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況對比

與對照組相比，觀察組的膠體液用量、總輸液量、尿量明顯高于對照組，P<0.05，兩組晶體液用量、出血量及血管活性藥物對比無統計學意義，P>0.05，見表2。

表2 兩組晶體液用量、膠體液用量、總輸液量、尿量、出血量及血管活性藥物使用情況對比

2.3 兩組不同時間點CI對比

兩組T5時CI明顯高于T1，P<0.05，而兩組T1～T4間比較無統計學意義，P>0.05；與對照組相比，觀察組在T5時的CI明顯高于對照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組不同時間點CI對比

注：與T1對比，*為P<0.05。

2.4 兩組不同時間點NIHSS及MMSE評分對比

兩組術后12 h NIHSS評分比較無統計學意義，P>0.05，而術后24 h NIHSS評分均較術后12 h明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，P<0.05；兩組術前MMSE評分比較無統計學意義，出院時兩組MMSE較術前均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，P均<0.05，見表4。

表4 兩組不同時間點NIHSS及MMSE評分對比分)

3 討論

兩組患者均接受腦膠質瘤手術，且一般資料、手術時間、監護病房停留時間及住院天數對比，差異均無統計學意義，排除了病種、術前生理狀況、手術時間等對結果的干擾，兩組術間維持Narcotrend值為E0～E1，呼吸末二氧化碳分壓30～33 mmHg，排除了CO2分壓及麻醉深度對結果的影響，兩組采用相同的麻醉方法，排除了麻醉因素對結果的影響。

監測CI對輸血、補液及心血管藥物治療有重要的指導意義[5]。表2結果表明，與對照組相比，觀察組的膠體液用量、總輸液量、尿量明顯高于對照組，表明目標導向液體補液在保證機體灌注的同時，不會增加腦水腫的風險，有利于神經外科圍術期的治療。

表3結果表明，觀察組在T5時的CI明顯高于對照組，P<0.05，表4結果表明，兩組術后24 h NIHSS評分均較術后12 h明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；出院時兩組MMSE較術前均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，P均<0.05，表明目標導向液體補液時CI在術后24 h上升，可以提高患者的預后。主要是由于目標導向液體補液是以準確的前負荷監測為首要條件，ITBI較傳統CVP及MAP更能準確的反應心臟前負荷、維持有效血容量，本文以正常Hct、Hb、MAP等指標更能準確的反應心臟前負荷，從而提高疾病的預后[6]。

本文中兩組在術后12 h的NIHSS與對照組無統計學意義，但是術后24 h觀察組明顯低于對照組，可能是由于手術操作導致患者腦水腫的高峰期在術后12 h還沒消退，腦膠質瘤患者術后固有的病理、生理改變超過了目標導向液體補液的優勢，導致術后12 h兩組的NIHSS均較高，而術后12 h至24 h，目標導向液體補液效果凸顯，使得NIHSS評分逐漸下降[7]。

MMSE評分可以評價術后患者的認知功能，其評價敏感度為87%，特異度為82%，簡單易行，可以快速、全面、準確的反應患者的認知功能及智力狀態[8]。本文中術前兩組MMSE評分無統計學意義，而出院時觀察組的MMSE評分明顯高于對照組，主要是由于腦膠質瘤對神經組織長期壓迫，術中機械刺激、手術牽拉，均會導致術區及其周圍組織缺血缺氧，從而影響神經細胞活性，而目標導向液體補液時，可以保證機體液體量更加趨于平衡，從而改善腦微循環，降低腦代謝率，減少腦部損傷，進而提高患者的認知功能[9-10]。

綜上所述，目標導向液體補液可以提高腦膠質瘤患者圍術期膠體液用量、總輸液量、尿量，提高術后24 h的CI、NIHSS評分及出院時的MMSE評分，有利于保護腦組織。